Referat

Ca Laring

(Termasuk staging & Guideline terbaru)

Oleh :

Aisy Samara Istiqomah

NIM. 2232912320077

Pembimbing :
dr. Rina Desdwi Utami Sutarinda, Sp.THT-KL

BAGIAN/SMF ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM

RSUD ULIN BANJARMASIN

Januari, 2024
 DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL........................................................................................................ i

DAFTAR ISI............................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 3

2.1 Anatomi............................................................................................ 3

2.2 Definisi............................................................................................. 4

2.3 Epidemiologi.................................................................................... 4

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko............................................................... 5

2.5 Manifestasi klinis............................................................................. 6

2.6 Diagnosis Banding........................................................................... 7

2.7 Diagnosis.......................................................................................... 7

2.8 Tatalaksana....................................................................................... 29

2.9 Prognosis.......................................................................................... 38

BAB III PENUTUP.................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 40

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma laring adalah suatu tumor ganas yang berasal dari sel epitel

laring. Di negara maju rata-rata 1 dari 4 orang meninggal karena kanker laring.

Berdasarkan data Global Burden of Cancer Study (GLOBOCAN) tahun 2020,

insiden karsinoma laring di Asia Tenggara berada pada posisi ke-2 keganasan

kepala dan leher. Di Indonesia karsinoma laring menempati urutan ke-4

keganasan kepala dan leher yang sering dijumpai setelah kanker nasofaring,

kanker tiroid, dan kanker bibir serta rongga mulut.1,2 Angka kejadian karsinoma

laring adalah 5,8 per 100.000 pria dan 1,2 per 100.000 wanita per tahun

berdasarkan kasus yang didiagnosis dari tahun 2008-2012 dari 18 wilayah

geografis Surveilance Epidemiology and Result (SIER).3 Keganasan pada laring

95%-98% merupakan karsinoma sel skuamosa. Hanya sekitar 1% karsinoma pada

laring yang non skuamosa, seperti adenokarsinoma, tumor neuroendokrin, dan

karsinoid.4

Karsinoma laring pada pasien anak adalah lebih agresif dibandingkan pada

orang dewasa.1 Keluhan yang ditemukan pada tumor laring biasanya suara serak,

gangguan menelan, gangguan pernafasan sampai obstruksi jalan nafas, batuk

darah dan nyeri alih pada telinga. Faktor resiko yang paling berkaitan dengan

keganasan laring adalah paparan zat-zat karsinogen, seperti rokok dan alkohol.

Kedua bahan ini mampu mengiritasi mukosa yang selanjutnya dapat berkembang

menjadi keganasan apabila terjadi dalam durasi yang lama dan dengan dosis yang

1
 2

tinggi. Pekerjaan tertentu seperti pengecat, operator mesin di pabrik plastik dan

besi, orang terpapar debu kayu, paparan radiasi, paparan asbes secara kronis dan

juga faktor nutrisi menjadi suatu faktor resiko terjadinya keganasan tersebut.

Infeksi Human Papilloma virus (HPV), khususnya HPV 16, 18 dan 33, disebutkan

sebagai faktor pemicu oleh karena menghasilkan onkoprotein E6 dan E7 yang

dapat menginaktivasi protein supressor tumor seperti p53 dan pRB. Makanan

tinggi lemak merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya keganasan.

Demikian juga penyakit gastroesofageal refluks (GERD). Infeksi Epstein Bar

Virus (EBV) serta herediter juga merupakan faktor pemicu terjadinya keganasan

laring.1,4

Terdapat beberapa modalitas terapi dalam penatalaksanaan keganasan

laring tergantung stadiumnya yaitu laringektomi parsial/total, kemoterapi, radiasi

atau terapi kombinasi. Pada karsinoma sel skuamosa laring dengan resiko

metastasis yang tinggi, metastasis ke KGB dengan penyebaran ekstrakapsular,

diperlukan terapi kombinasi.4 Karsinoma sel skuamosa memiliki prognosis yang

buruk bila ditemukan metastasis ke KGB dan tidak mendapatkan penatalaksanaan

secara tepat.4 Lebih dari separuh pasien kanker kepala leher diitemukan pada

stadium yang lebih lanjut. Pada saat stadium lanjut angka harapan hidup pasien

(5-years survival rates) menjadi 10-40%. Overall long time survival pasien juga

rendah karena ditemukan banyak kejadian kekambuhan. Walaupun banyak

progresivitas dalam bidang teknik operasi, radioterapi dan kemoterapi, prognosis

pasien hanya meningkat sedikit lebih baik selama 3 dekade terakhir.3

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Laring dibagi menjadi tiga bagian yaitu supraglotis, glotis dan

subglotis. Supraglottis terdiri atas epiglottis, lipatan aryepiglotik, arytenoid dan

pita suara palsu. Glottis terdiri atas pita suara sejati, dimana apabila seseorang

terdiagnosis kanker pada bagian ini kemungkinan kehilangan suara akan sangat

besar. Subglottis merupakan bagian yang memanjang dari batas bawah glottis ke

batas bawah tulang rawan krikoid.5 Laring memiliki fungsi yang penting dalam

fonasi, menelan, respirasi dan proteksi untuk jalan napas.2,6

3
 4

Gambar 2.1 Anatomi Laring7

2.2 Definisi

Karsinoma laring adalah suatu tumor ganas yang berasal dari sel epitel

laring.2,6 Karsinoma sel skuamosa laring merupakan jenis tumor ganas laring

primer yang paling sering ditemukan, yaitu lebih dari 95% kasus. Sisanya tumor

yang berasal dari kelenjar ludah minor, neuroepithelial, tumor jaringan lunak dan

jarang timbul dari tulang kartilago laring. 6

2.3 Epidemiologi

Kanker laring mencakup 13.150 kasus baru pada tahun 2017, mewakili

sekitar sepertiga dari seluruh kanker kepala dan leher, dengan 3.710 kematian

terkait. Usia rata-rata pasien adalah 65 tahun, dengan proporsi laki-laki lebih

banyak dibandingkan perempuan, dan ras kulit hitam versus kulit putih lebih

tinggi.8

World Health Organization (2020) melaporkan jumlah kasus baru

penderita karsinoma laring secara global dengan perkiraan kejadian 1,8% dari

seluruh kejadian keganasan di dunia yang mengakibatkan 54% diantaranya

meninggal dunia. Insidensi dari karsinoma laring di seluruh dunia meningkat

sekitar 12% dalam 3 dekade terakhir.9

Berdasarkan National Library of Medicine (2022), sepertiga dari seluruh

kejadian kanker kepala dan leher adalah karsinoma laring, diperkirakan setiap

tahunnya terjadi sekitar 0,7% kasus baru yang terdiagnosis di Amerika Serikat.

American Cancer Society (2022) melaporkan tingkat mortalitas kasus baru

 5

karsinoma laring sebesar 30% dari keseluruhan kejadian karsinoma laring di

Amerika Serikat. Angka kejadian karsinoma laring meningkat selama tiga dekade

terakhir, terutama pada benua Eropa yang menjadi benua dengan insiden dan

kematian tertinggi.9

Berdasarkan data Global Burden of Cancer Study (GLOBOCAN) tahun

2020, insiden karsinoma laring di Asia Tenggara berada pada posisi kedua

keganasan kepala dan leher. Di Indonesia karsinoma laring menempati urutan

keempat keganasan kepala dan leher yang sering dijumpai setelah kanker

nasofaring, kanker tiroid, dan kanker bibir serta rongga mulut.2

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko

Gaya hidup merupakan salah satu penyebab kejadian kanker laring.5

Adapun untuk faktor risiko laring bersifat multifaktorial, namun merokok dan

konsumsi alkohol memiliki peranan yang penting dalam menyebabkan

penyakit ini. Pada perokok dengan riwayat merokok yang lebih dari 40 tahun

meningkatkan risiko karsinoma laring sebesar lima kali lipat dibandingkan

dengan orang yang tidak pernah merokok. Riwayat konsumsi alkohol

juga mempunyai hubungan dengan kejadian karsinoma laring pada bagian

supraglotis. Beberapa faktor risiko lainnya yang memiliki kaitan dengan

kejadian karsinoma laring yaitu gastroesophageal refluks, riwayat radiasi, dan

infeksi Human Papilloma Virus tipe 16 dan 18 telah terdeteksi sebanyak 5%-32%

dari sampel yang dianalisis di kanker tenggorokan.10 Diet kaya lemak dan daging

yang diawertkan dengan garam.8 Paparan debu kayu, polisiklik hidrokarbon,

 6

asam sulfur dan asbes juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk

kanker laring.2,6

Usia juga merupakan salah satu faktor risiko dari karsinoma laring, seperti

penelitian yang dilakukan oleh Boçi B (2020) diagnosis karsinoma laring paling

banyak terjadi di usia 66 tahun keatas yaitu sebesar 38,3% dibandingkan usia

lainnya. Putri et al., (2018) menunjukkan terdapat risiko yang lebih tinggi pada

pasien usia tua yang terdiagnosis karsinoma laring. Keganasan pada usia lanjut

dapat disebabkan karena mutasi yang menumpuk di dalam tubuh yang membuat

proses perbaikan asam deoksiribonukleat menjadi kurang efisien, penurunan

fungsi sistem kekebalan yang membuat pertahanan terhadap sel kanker menurun.9

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa orang yang memiliki riwayat keluarga

kanker, terutama kanker kepala dan leher, memiliki risiko lebih tinggi terkena

kanker laring.11

2.5 Manifestasi klinis

Gejala klinis yang sering muncul pada karsinoma laring seperti

perubahan suara menjadi serak, rasa mengganjal di tenggorok, sakit saat

menelan, sakit tenggorok yang tidak kunjung sembuh, kesulitan bernapas,

benjolan di leher, hingga penurunan berat badan. Keluhan yang ditimbulkan

oleh karsinoma laring dipengaruhi oleh lokasi, stadium, dan penyebaran

tumor ke organ lain. Suara serak merupakan gejala awal pada daerah glotis.

Gangguan menelan disebabkan karena adanya keterlibatan basis

lidah dan hipofaring yang sering ditemukan pada karsinoma supraglotis

 7

sedangkan pada karsinoma subglotis yang datang pada stadium lanjut

ditandai dengan suara serak dan sesak napas.2

2.6 Diagnosis Banding

 Acute sialadenitis

 Bacterial lymphadenopathy

 Benign tumours (rare)

 Branchial cleft cyst

 Chronic laryngitis

 Chronic sialadenitis

 Contact granuloma

 Hemangioma

 HPV papillomas

 Laryngocele

 Polyps on the vocal cord(s)

 Reinke's edema

 Thyroglossal duct cyst8

2.7 Diagnosis

Diagnosis karsinoma laring berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

 8

pemeriksaan penunjang berupa laringoskopi seratoptik dan CT scan laring serta

hasil pemeriksaan histopatologi.6

a. Anamnesis

Pasien biasanya laki-laki dengan riwayat merokok saat ini atau di masa

lalu. Suara serak sering kali merupakan gejala awal kanker glotis karena

imobilitas atau fiksasi pita suara, dengan nyeri saat menelan dan nyeri telinga

yang menjalar menandakan penyakit lanjut. Sebaliknya, nyeri saat menelan adalah

gejala awal paling umum dari kanker supraglotis, dan suara serak

mengindikasikan penyakit lanjut yang meluas hingga ke glotis. Metastasis nodal

muncul sebagai massa yang terfiksasi, keras, dan tidak nyeri di leher. Gejala

lanjut pada semua bagian termasuk penurunan berat badan, disfagia, aspirasi, dan

gejala sisa, serta gangguan saluran napas.8

b. Pemeriksaan Fisik

Komponen terpenting dari pemeriksaan fisik adalah penilaian invasif

terhadap lesi primer, termasuk laringoskopi tidak langsung, pemeriksaan cermin,

dan seringkali endoskopi fiberoptik. Tujuannya adalah untuk menilai luas lokal

tumor, mencatat ukuran dan keterlibatan struktur di sekitarnya, serta menilai

mobilitas pita suara. Pemeriksaan leher menyeluruh sangat penting, tidak hanya

untuk menilai metastasis nodus tetapi juga perluasan lesi primer. Kelembutan

tulang rawan tiroid menunjukkan perluasan tumor secara langsung, dan rasa

penuh yang teraba tepat di atas takik tiroid secara klasik menunjukkan invasi

ruang pra-epiglotis.8
 9

c. Pemeriksaan Penunjang

Laringoskopi langsung menawarkan peningkatan kemampuan untuk

menggambarkan luasnya penyakit serta kemampuan untuk mendapatkan spesimen

jaringan. Yang paling berguna adalah biopsi selama direk laringoskopi pada

dugaan lesi primer, dan fine needle aspiration biopsu (FNAB) pada dugaan

penyakit kelenjar getah bening. Untuk semua kanker laring, baik yang diduga

stadium awal atau akhir, pencitraan lesi primer dan drainase getah bening kelenjar

getah bening diindikasikan, biasanya dengan CT scan leher dengan kontras. Studi

ini memvisualisasikan limfatik leher, serta struktur yang tidak dapat dinilai secara

memadai bahkan dengan laringoskopi langsung, seperti daerah subglotis, serta

untuk mendeteksi tanda-tanda halus perluasan penyakit seperti invasi kecil ke

dalam tulang rawan tiroid, yang semuanya merupakan penting untuk pementasan

yang akurat.

Kecurigaan penyakit stadium lanjut lokal akan memerlukan CT dada

dengan kontras dan PET/CT untuk menyingkirkan metastasis jauh. Dugaan invasi

ke hipofaring dapat memicu esophagogastroduodenoskopi (EGD) dan/atau barium

swallow, yang dapat membedakan jaringan aerodigestif yang benar yang berasal

dari kanker.

Sebelum operasi apa pun, pemeriksaan darah diperlukan yang mencakup

CBC, jumlah trombosit, fungsi hati dan ginjal, golongan darah, fungsi tiroid,

elektrolit, dan kadar albumin.8

 10

Selama pemeriksaan kanker laring, faktor-faktor berikut dipertimbangkan:

 Mobilitas pita suara

 Jumlah wilayah yang terlibat

 Adanya lesi metastasis serviks atau jauh

 Keterlibatan pangkal lidah

 Keterlibatan ruang paraglotis dan pra-epiglotis

 Keterlibatan tulang rawan tiroid

 Keterlibatan arteri karotis dan sarungnya

 Invasi kerongkongan

 Invasi jaringan lunak dan otot laring yang berdekatan

 Keterlibatan kelenjar getah bening leher8

Staging (stadium)12

Definisi TNM

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) telah menetapkan stadium

berdasarkan klasifikasi TNM (tumor, node, metastasis) untuk menentukan kanker

laring.
 11

Tabel 2.1 Definisi Tumor Primer (T) Supraglottis, Glottis, dan Subglotis pada

Kanker Laring

Kategori Kriteria T
T

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai.

Tis Karsinoma di situ .

Supraglotis

T1 Tumor terbatas pada satu bagian supraglotis dengan mobilitas pita

suara normal.

T2 Tumor menyerang mukosa lebih dari satu bagian supraglotis atau

glotis yang berdekatan atau daerah di luar supraglotis (misalnya
mukosa pangkal lidah, valekula, dinding medial sinus piriformis)
tanpa fiksasi laring.

T3 Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/atau

menyerang area berikut: area postkrikoid, ruang pra-epiglotis,
ruang paraglotis, dan/atau korteks dalam kartilago tiroid.

T4 Cukup maju atau sangat maju.

–T4a Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang melalui korteks

luar tulang rawan tiroid dan/atau menyerang jaringan di luar
laring (misalnya trakea, jaringan lunak leher termasuk otot
ekstrinsik dalam lidah, otot pengikat, tiroid, atau esofagus).
 12

Kategori Kriteria T
T

–T4b Penyakit lokal yang sangat lanjut. Tumor menyerang ruang

prevertebral, membungkus arteri karotis, atau menyerang struktur
mediastinum.

Glotis

T1 Tumor terbatas pada pita suara (mungkin melibatkan komisura

anterior atau posterior) dengan mobilitas normal.

–T1a Tumor terbatas pada satu pita suara.

–T1b Tumor melibatkan kedua pita suara.

T2 Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis, dan/atau dengan

gangguan mobilitas pita suara.

T3 Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/atau

invasi ruang paraglotik dan/atau korteks bagian dalam kartilago
tiroid.

T4 Cukup maju atau sangat maju.

–T4a Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang melalui korteks

luar tulang rawan tiroid dan/atau menyerang jaringan di luar
laring (misalnya trakea, tulang rawan krikoid, jaringan lunak leher
termasuk otot ekstrinsik dalam lidah, otot tali pengikat, tiroid,
atau esofagus).

–T4b Penyakit lokal yang sangat lanjut. Tumor menyerang ruang

 13

Kategori Kriteria T
T

prevertebral, membungkus arteri karotis, atau menyerang struktur

mediastinum.

Subglotis

T1 Tumor terbatas pada subglotis.

T2 Tumor meluas ke pita suara dengan mobilitas normal atau

terganggu.

T3 Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/atau

invasi ruang paraglotik dan/atau korteks bagian dalam kartilago
tiroid.

T4 Cukup maju atau sangat maju.

–T4a Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang tulang rawan

krikoid atau tiroid dan/atau menyerang jaringan di luar laring
(misalnya trakea, jaringan lunak leher termasuk otot ekstrinsik
dalam lidah, otot pengikat, tiroid, atau esofagus).

–T4b Penyakit lokal yang sangat lanjut. Tumor menyerang ruang

prevertebral, membungkus arteri karotis, atau menyerang struktur
mediastinum.
 14

Tabel 2.2 Definisi Klinis (cN) Kelenjar Getah Bening Regional (N) pada Kanker

Laring

Kategori N Kriteria
N

NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai.

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional.

N1 Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal ≤3 cm

dengan dimensi terbesar dan ENE(–).

N2 Metastasis pada nodus ipsilateral tunggal, dimensi terbesar >3 cm

tetapi tidak >6 cm dan ENE(–); atau metastasis pada beberapa
kelenjar getah bening ipsilateral, tidak ada yang berukuran >6 cm
dan ENE(–); atau metastasis pada kelenjar getah bening bilateral
atau kontralateral, tidak ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

–N2a Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal >3 cm

tetapi tidak >6 cm pada dimensi terbesar dan ENE(–).

–N2b Metastasis pada beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, tidak

ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

–N2c Metastasis pada kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral,

tidak ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

N3 Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran terbesar >6 cm dan

ENE(–); atau metastasis di kelenjar getah bening mana pun
dengan ENE(+) yang jelas secara klinis.
 15

Kategori N Kriteria
N

–N3a Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran terbesar >6 cm dan
ENE(–).

–N3b Metastasis di kelenjar getah bening mana pun dengan ENE(+)

yang jelas secara klinis.

Tabel 2.3 Definisi Kelenjar Getah Bening Regional (pN) Patologis (N) pada

Kanker Laring

Kategori N Kriteria
N

NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai.

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional.

N1 Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal ≤3 cm

dengan dimensi terbesar dan ENE(–).

N2 Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal, dimensi

terbesar ≤3 cm dan ENE(+); atau metastasis pada kelenjar getah
bening ipsilateral tunggal, dimensi terbesar >3 cm tetapi tidak >6
cm dan ENE(–); atau metastasis pada beberapa kelenjar getah
bening ipsilateral, tidak ada yang berukuran >6 cm dan
ENE(–); atau metastasis pada kelenjar getah bening bilateral atau
kontralateral, tidak ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

–N2a Metastasis pada nodus ipsilateral tunggal ≤3 cm pada dimensi

 16

Kategori N Kriteria
N

terbesar dan ENE(+); atau metastasis pada kelenjar getah bening

ipsilateral tunggal >3 cm tetapi tidak >6 cm pada dimensi terbesar
dan ENE.

–N2b Metastasis pada beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, tidak

ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

–N2c Metastasis pada kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral,

tidak ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

N3 Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran terbesar >6 cm dan

ENE(–); atau metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral
tunggal dengan dimensi terbesar >3 cm dan
ENE(+); atau metastasis di beberapa kelenjar getah bening
ipsilateral, kontralateral, atau bilateral dan semua kelenjar getah
bening dengan ENE(+); atau simpul kontralateral tunggal dengan
ukuran berapa pun dan ENE(+).

–N3a Metastasis pada kelenjar getah bening, ukuran terbesar >6 cm dan
ENE(–).

–N3b Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal >3 cm

dengan dimensi terbesar dan ENE(+); atau metastasis di beberapa
kelenjar getah bening ipsilateral, kontralateral, atau bilateral dan
semua kelenjar getah bening dengan ENE(+); atau simpul
kontralateral tunggal dengan ukuran berapa pun dan ENE(+).
 17

Tabel 2.4 Definisi Metastasis Jauh (M) pada Kanker Laring

Kategori M Kriteria M

M0 Tidak ada metastasis jauh.

M1 Metastasis jauh.

Tabel 2.5 Definisi TNM Stage 0

Stage TNM Deskripsi

0 Tis, N0, Tis = Karsinoma in situ .

M0

N0 (cN dan pN) = Tidak ada metastasis kelenjar

getah bening regional.

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

Tabel 2.6 Definisi TNM Stage 1

Stage TNM Deskripsi

I T1, N0, Supraglottis

M0

T1 = Tumor terbatas pada satu subsitus supraglotis

dengan mobilitas pita suara normal.
 18

Stage TNM Deskripsi

Glotis

T1 = Tumor terbatas pada pita suara (mungkin

melibatkan komisura anterior atau posterior) dengan
mobilitas normal.

–T1a = Tumor terbatas pada satu pita suara.

–T1b = Tumor melibatkan kedua pita suara.

Subglotis

T1 = Tumor terbatas pada subglotis.

N0 (cN dan pN) = Tidak ada metastasis kelenjar getah

bening regional.

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

Tabel 2.7 Definisi TNM Stage II

Stage TNM Deskripsi

II T2, Supraglottis
N0,
M0

T2 = Tumor menyerang mukosa lebih dari satu bagian

 19

Stage TNM Deskripsi

supraglotis atau glotis yang berdekatan atau daerah di

luar supraglotis (misalnya mukosa pangkal lidah,
valekula, dinding medial sinus piriformis) tanpa fiksasi
laring.

Glotis

T2 = Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis,

dan/atau disertai gangguan mobilitas pita suara.

Subglotis

T2 = Tumor meluas ke pita suara dengan mobilitas

normal atau terganggu.

N0 (cN dan pN) = Tidak ada metastasis kelenjar getah

bening regional.

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

Tabel 2.8 Definisi TNM Stage III

Stage TNM Deskripsi

III T3, N0, Supraglotis

M0

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau menyerang salah satu area berikut: area
 20

Stage TNM Deskripsi

postkrikoid, ruang pra-epiglotis, ruang paraglotis,

dan/atau korteks dalam kartilago tiroid.

Glotis

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotik dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

Subglotis

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotis dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

N0 (cN atau pN) = Tidak ada metastasis kelenjar getah

bening regional.

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

T1, T2, Supraglotis

T3, N1,
M0
T1 = Tumor terbatas pada satu subsitus supraglotis
dengan mobilitas pita suara normal.

T2 = Tumor menyerang mukosa lebih dari satu bagian

supraglotis atau glotis yang berdekatan atau daerah di
luar supraglotis (misalnya mukosa pangkal lidah,
valekula, dinding medial sinus piriformis) tanpa fiksasi
laring.
 21

Stage TNM Deskripsi

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau menyerang salah satu area berikut: area
postkrikoid, ruang pra-epiglotis, ruang paraglotis,
dan/atau korteks dalam kartilago tiroid.

Glotis

T1 = Tumor terbatas pada pita suara (mungkin

melibatkan komisura anterior atau posterior) dengan
mobilitas normal.

T1a = Tumor terbatas pada satu pita suara.

T1b = Tumor melibatkan kedua pita suara.

T2 = Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis,

dan/atau disertai gangguan mobilitas pita suara.

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotik dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

Subglotis

T1 = Tumor terbatas pada subglotis.

T2 = Tumor meluas ke pita suara dengan mobilitas

normal atau terganggu.
 22

Stage TNM Deskripsi

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotik dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

N1 (cN atau pN) = Metastasis pada nodus ipsilateral

tunggal, dimensi terbesar ≤3 cm dan ENE (–).

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

Tabel 2.9 Definisi TNM Stage IVA, IVB, dan IVC

Stage TNM Deskripsi

IVA Glotis Supraglotis

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

melalui korteks luar tulang rawan tiroid dan/atau
menyerang jaringan di luar laring (misalnya trakea,
jaringan lunak leher termasuk otot ekstrinsik dalam
lidah, otot pengikat, tiroid, atau esofagus).

Glotis

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

melalui korteks luar tulang rawan tiroid dan/atau
menyerang jaringan di luar laring (misalnya trakea,
tulang rawan krikoid, jaringan lunak leher termasuk
otot ekstrinsik dalam lidah, otot tali pengikat, tiroid,
atau esofagus).
 23

Stage TNM Deskripsi

Subglotis

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

tulang rawan krikoid atau tiroid dan/atau menyerang
jaringan di luar laring (misalnya trakea, jaringan lunak
leher termasuk otot ekstrinsik dalam lidah, otot
pengikat, tiroid, atau esofagus).

N0 (cN dan pN) = Metastasis pada nodus ipsilateral

tunggal, dimensi terbesar ≤3 cm dan ENE (–).

N1 (cN dan pN) = Metastasis pada nodus ipsilateral

tunggal, dimensi terbesar ≤3 cm dan ENE (–).

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

T1, T2, Supraglotis

T3,
T4a,
N2, M0 T1 = Tumor terbatas pada satu subsitus supraglotis
dengan mobilitas pita suara normal.

T2 = Tumor menyerang mukosa lebih dari satu bagian

supraglotis atau glotis yang berdekatan atau daerah di
luar supraglotis (misalnya mukosa pangkal lidah,
valekula, dinding medial sinus piriformis) tanpa fiksasi
laring.

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau menyerang salah satu area berikut: area
postkrikoid, ruang pra-epiglotis, ruang paraglotis,
dan/atau korteks dalam kartilago tiroid.
 24

Stage TNM Deskripsi

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

melalui korteks luar tulang rawan tiroid dan/atau
menyerang jaringan di luar laring (misalnya trakea,
jaringan lunak leher termasuk otot ekstrinsik dalam
lidah, otot pengikat, tiroid, atau esofagus).

Glotis

T1 = Tumor terbatas pada pita suara (mungkin

melibatkan komisura anterior atau posterior) dengan
mobilitas normal.

–T1a = Tumor terbatas pada satu pita suara.

–T1b = Tumor melibatkan kedua pita suara.

T2 = Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis,

dan/atau disertai gangguan mobilitas pita suara.

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotik dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

melalui korteks luar tulang rawan tiroid dan/atau
menyerang jaringan di luar laring (misalnya trakea,
tulang rawan krikoid, jaringan lunak leher termasuk
otot ekstrinsik dalam lidah, otot tali pengikat, tiroid,
atau esofagus).

Subglotis
 25

Stage TNM Deskripsi

T1 = Tumor terbatas pada subglotis.

T2 = Tumor meluas ke pita suara dengan mobilitas

normal atau terganggu.

T3 = Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita

suara dan/atau invasi ruang paraglotik dan/atau korteks
bagian dalam kartilago tiroid.

–T4a = Penyakit lokal tingkat lanjut. Tumor menyerang

melalui korteks luar tulang rawan tiroid dan/atau
menyerang jaringan di luar laring (misalnya trakea,
tulang rawan krikoid, jaringan lunak leher termasuk
otot ekstrinsik dalam lidah, otot tali pengikat, tiroid,
atau esofagus).

cN2 = Metastasis pada satu nodus ipsilateral >3 cm

tetapi tidak >6 cm pada dimensi terbesar dan
ENE(–); atau metastasis pada beberapa kelenjar getah
bening ipsilateral, tidak ada yang berukuran >6 cm dan
ENE(–); atau metastasis pada kelenjar getah bening
bilateral atau kontralateral, tidak ada yang berukuran
>6 cm dan ENE(–).

‒cN2a = Metastasis pada nodus ipsilateral tunggal,

lebih besar dari 3 cm tetapi tidak lebih besar dari 6 cm
pada dimensi terbesar dan ENE(–).

‒cN2b = Metastasis pada beberapa kelenjar getah

bening ipsilateral, tidak lebih besar dari 6 cm dalam
dimensi terbesar dan ENE(–).
 26

Stage TNM Deskripsi

‒cN2c = Metastasis pada kelenjar getah bening

bilateral kontralateral, ukuran terbesar tidak lebih dari 6
cm dan ENE(–).

pN2 = Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral

tunggal, dimensi terbesar ≤3 cm dan
ENE(+); atau metastasis pada kelenjar getah bening
ipsilateral tunggal >3 cm tetapi tidak >6 cm dalam
dimensi terbesar dan ENE(–); atau metastasis pada
beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, tidak ada
yang berukuran >6 cm dan ENE(–); atau metastasis
pada kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral,
tidak ada yang berukuran >6 cm dan ENE(–).

‒pN2a = Metastasis pada satu nodus ipsilateral atau

kontralateral, dimensi terbesar 3 cm atau lebih kecil
dan ENE(+); atau metastasis pada kelenjar getah
bening ipsilateral tunggal, lebih besar dari 3 cm tetapi
dimensi terbesarnya tidak lebih dari 6 cm dan ENE(–).

‒pN2b = Metastasis pada beberapa kelenjar getah

bening ipsilateral, tidak lebih besar dari 6 cm dalam
dimensi terbesar dan ENE(–).

‒pN2c = Metastasis pada kelenjar getah bening

bilateral atau kontralateral, ukuran terbesar tidak lebih
dari 6 cm dan ENE(–).

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

IVB Setiap Setiap T

 27

Stage TNM Deskripsi

T, N3, cN3 = Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran

M0 terbesar >6 cm dan ENE(–); atau metastasis di kelenjar
getah bening mana pun dengan ENE(+) yang jelas
secara klinis.

–cN3a = Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran

terbesar >6 cm dan ENE(–).

–cN3b = Metastasis di kelenjar getah bening mana pun

dengan ENE(+) yang jelas secara klinis.

pN3 = Metastasis pada kelenjar getah bening ukuran

terbesar >6 cm dan ENE(–); atau metastasis pada
kelenjar getah bening ipsilateral tunggal dengan
dimensi terbesar >3 cm dan ENE(+); atau metastasis di
beberapa kelenjar getah bening ipsilateral,
kontralateral, atau bilateral dan semua kelenjar getah
bening dengan ENE(+).

–pN3a = Metastasis dalam mode limfa >6 cm dalam

dimensi terbesar dan ENE(–).

–pN3b = Metastasis pada satu nodus ipsilateral >3 cm

pada dimensi terbesar dan ENE(+); atau metastasis di
beberapa kelenjar getah bening ipsilateral,
kontralateral, atau bilateral dan semua kelenjar getah
bening dengan ENE(+).

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

T4b, N Supraglotis
 28

Stage TNM Deskripsi

apa –T4b = Penyakit lokal sangat lanjut. Tumor menyerang

saja, ruang prevertebral, membungkus arteri karotis atau
M0 menyerang struktur mediastinum.

Glotis

–T4b = Penyakit lokal sangat lanjut. Tumor menyerang

ruang prevertebral, membungkus arteri karotis, atau
menyerang struktur mediastinum.

Subglotis

–T4b = Penyakit lokal sangat lanjut. Tumor menyerang

ruang prevertebral, membungkus arteri karotis, atau
menyerang struktur mediastinum.

N apa saja

M0 = Tidak ada metastasis jauh.

IVC T apa Setiap T

saja, N
apa
saja, N apa saja
M1

M1 = Metastasis jauh.
 29

Gambar 2.2 Area Kanker Laring Terbentuk atau Menyebar13

2.8 Tatalaksana

Terapi yang diberikan kepada pasien karsinoma laring didasarkan

pada pertimbangan terhadap beberapa hal seperti klasifikasi stadium dan

keadaan umum yang dialami oleh pasien. Pemilihan terapi untuk pasien

karsinoma laring diantaranya yaitu radioterapi, kemoterapi, pembedahan, dan

kombinasi.2 Perawatan konvensional untuk kanker laring tahap awal dilakukan

dengan pembedahan atau terapi radiasi. 11

1. Pembedahan

Pembedahan dilakukan dengan pengangkatan tumor kanker dan jaringan di

sekitarnya. Dokter dapat melakukan diseksi leher untuk menghilangkan kelenjar

getah bening kanker di leher. Operasi kanker laring termasuk reseksi endoskopik,
 30

laringektomi parsial, dan laringektomi total. Tergantung pada jenis operasi,

beberapa orang mungkin memerlukan trakeostomi sementara atau permanen,

adalah lubang atau stoma di leher yang membantu penyembuhan setelah

pembedahan. Beberapa orang membutuhkan stoma permanen untuk membantu

bernapas. Juga akan membutuhkan alat bantu untuk berbicara.

2. Terapi radiasi

Terapi radiasi dapat membunuh sel kanker dan menghilangkan tumor. Ketika

melakukan terapi radiasi sinar eksternal, dokter mengarahkan sinar radiasi pada

tumor di leher. Sinar tersebut tergolong kuat dan bisa membakar kulit di samping

sel-sel kanker, bahkan menyakitkan.

3. Kemoterapi

Kemoterapi dilakukan menggunakan kombinasi obat untuk membunuh sel kanker

dan meningkatkan efek terapi radiasi. Tim medis menggunakan kemoterapi untuk

mengurangi ukuran tumor besar sebelum operasi. Juga dapat membantu

meningkatkan hasil bedah dan kosmetik (penampilan). Obat ini dalam bentuk pil

atau infus. Kemoterapi dilakukan dengan memasuki aliran darah dan menyebar

melalui tubuh, membunuh sel-sel yang tumbuh dengan cepat, yang mungkin

termasuk sel-sel kanker dan sehat. Kemoterapi dapat menimbulkan efek samping,

seperti mual, penurunan berat badan, dan rambut rontok.

 31

Terapi Berdasarkan staging (stadium)12

a. Stage I

Supraglotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Terapi radiasi sinar eksternal (EBRT) saja.

2. Laringektomi supraglotik. Laringektomi total mungkin dilakukan pada

pasien yang tidak mampu mentoleransi potensi komplikasi pernapasan

akibat pembedahan atau laringektomi supraglotis.

Glotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Terapi radiasi.

2. Eksisi laser CO 2 endoskopi .

3. Kordektomi untuk pasien yang dipilih dengan sangat hati-hati dengan lesi

T1 terbatas dan superfisial.

4. Laringektomi parsial atau hemilaryngektomi atau total, tergantung pada

pertimbangan anatomi.

Subglotis

Pilihan pengobatan standar:

 32

1. Lesi dapat berhasil diobati dengan terapi radiasi saja dengan

mempertahankan suara normal.

2. Pembedahan diperuntukkan bagi kegagalan terapi radiasi atau bagi pasien

yang tidak dapat dinilai dengan mudah untuk terapi radiasi.

b. Stage II

Supraglotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Terapi radiasi pancaran eksternal saja untuk lesi yang lebih kecil yang

mencakup penyakit primer dan kelenjar getah bening regional.

2. Laringektomi supraglotik dengan diseksi leher bilateral, tergantung lokasi

lesi, status klinis pasien, dan keahlian tim pengobatan. Seleksi yang cermat

harus dilakukan untuk memastikan fungsi paru dan menelan yang memadai

pasca operasi.

3. Terapi radiasi pasca operasi (PORT) diindikasikan untuk margin bedah

yang positif atau dekat atau faktor risiko patologis yang merugikan lainnya.

Terapi radiasi sebaiknya dipilih karena hasil yang baik, pelestarian suara, dan

kemungkinan penyelamatan melalui pembedahan pada pasien yang penyakitnya

kambuh secara lokal.

Glotis

Pilihan pengobatan standar:

 33

1. Terapi radiasi.

2. Eksisi laser CO 2 endoskopi.

3. Laringektomi parsial atau hemilaryngektomi atau total, tergantung pada

pertimbangan anatomi. Dalam keadaan tertentu, bedah mikro laser mungkin

tepat.

Subglotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Lesi dapat berhasil diobati dengan terapi radiasi saja dengan

mempertahankan suara normal.

2. Pembedahan dilakukan jika terapi radiasi gagal atau pasien yang tindak

lanjutnya mungkin sulit dilakukan.

c. Stage III

Supraglotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

memerlukan laringektomi total untuk mengendalikan penyakit.

2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi

bersamaan . Laringektomi diperuntukkan bagi pasien dengan respons

 34

kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten

setelah radiasi.

3. Terapi radiasi definitif saja dengan perubahan fraksinasi pada pasien yang

bukan kandidat untuk menjalani kemoterapi dan pembedahan secara

bersamaan (laringektomi total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.

4. Pembedahan dengan atau tanpa terapi radiasi pasca operasi (PORT).

Glotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

memerlukan laringektomi total untuk mengendalikan penyakit.

2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi

bersamaan . Laringektomi diperuntukkan bagi pasien dengan respons

kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten

setelah radiasi.

3. Terapi radiasi definitif saja dengan perubahan fraksinasi pada pasien yang

bukan kandidat untuk menjalani kemoterapi dan pembedahan secara

bersamaan (laringektomi total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.

4. Pembedahan dengan atau tanpa PORT.

Subglotis

Pilihan pengobatan standar:

 35

1. Laringektomi ditambah tiroidektomi terisolasi dan diseksi kelenjar

trakeoesofagus biasanya diikuti dengan PORT.

2. Perawatan dengan terapi radiasi saja diindikasikan untuk pasien yang bukan

kandidat untuk menjalani operasi. Pasien harus diawasi dengan ketat, dan

penyelamatan bedah harus direncanakan untuk kekambuhan yang bersifat

lokal atau di leher.

3. Terapi radiasi definitif saja dengan perubahan fraksinasi pada pasien yang

bukan kandidat untuk kemoterapi dan pembedahan secara bersamaan

(laringektomi total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.

4. Kemoterapi induksi diikuti kemoterapi dan radiasi secara

bersamaan . Laringektomi diperuntukkan bagi pasien dengan respons

kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten

setelah radiasi.

Pilihan pengobatan dalam evaluasi klinis:

 Uji klinis mengeksplorasi terapi bertarget baru, imunoterapi, kemoterapi baru,

radiosensitizer, atau terapi radiasi sinar partikel

d. Stage IVA, IVB dan IVC

Supraglotis

Pilihan pengobatan standar:

 36

1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

memerlukan laringektomi total untuk mengendalikan penyakit, termasuk

pasien dengan penyakit T4a nonbulky.

2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi

bersamaan . Laringektomi diperuntukkan bagi pasien dengan respons

kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten

setelah radiasi.

3. Terapi radiasi definitif saja pada pasien yang bukan kandidat untuk

menjalani kemoterapi dan pembedahan secara bersamaan (laringektomi

total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.

4. Untuk pasien dengan penyakit T4 besar, pembedahan diikuti dengan terapi

radiasi pasca operasi (PORT) dengan atau tanpa kemoterapi

bersamaan berdasarkan faktor risiko patologis penyakit T4 volume besar.

Pilihan pengobatan dalam evaluasi klinis:

 Uji klinis mengeksplorasi terapi bertarget baru, imunoterapi, kemoterapi baru,

radiosensitizer, atau terapi radiasi sinar partikel.

Glotis

Pilihan pengobatan standar:

 37

1. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

memerlukan laringektomi total untuk mengendalikan penyakit, termasuk

pasien dengan penyakit T4a nonbulky.

2. Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan terapi kemoradiasi

bersamaan . Laringektomi diperuntukkan bagi pasien dengan respons

kurang dari 50% terhadap kemoterapi atau yang memiliki penyakit persisten

setelah radiasi.

3. Terapi radiasi definitif saja pada pasien yang bukan kandidat untuk

menjalani kemoterapi dan pembedahan secara bersamaan (laringektomi

total) untuk menyelamatkan kegagalan radiasi.

4. Untuk pasien dengan penyakit T4 besar, pembedahan (laringektomi total)

diikuti dengan PORT dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan berdasarkan

faktor risiko patologis penyakit T4 volume besar.

Subglotis

Pilihan pengobatan standar:

1. Laringektomi ditambah tiroidektomi total dan diseksi kelenjar

trakeoesofagus bilateral biasanya diikuti dengan PORT dengan atau tanpa

kemoterapi bersamaan berdasarkan faktor risiko patologis.

2. Terapi kemoradiasi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

memerlukan laringektomi total untuk mengendalikan penyakit, termasuk

pasien dengan penyakit T4a nonbulky.

 38

2.9 Prognosis

Karsinoma sel skuamosa laring memiliki prognosis yang buruk bila

ditemukan metastasis ke KGB dan tidak mendapatkan penatalaksanaan secara

tepat. Seyda Belli MD et al, Jin Zhong et al, dan Li et al, menyatakan bahwa

adanya metastasis ke KGB mempengaruhi prognosis kasus karsinoma sel

skuamosa laring (KSSL), hal ini disebabkan karena terjadinya peningkatan

kemungkinan metastasis jauh. Adapun faktor-faktor histopatologik yang

mempengaruhi terjadinya metastasis KSSL ke KGB adalah ukuran tumor,

kedalaman tumor, letak tumor (supraglottis, glottis, subglottis), pertumbuhan

tumor (eksofitik, endofitik, campuran), diferensiasi tumor (baik, sedang, buruk),

invasi limfovaskular dan perineural, ukuran KGB positif mengandung anak sebar

dan adanya invasi ekstrakapsular.4

Kanker laring adalah satu dari beberapa penyakit onkologi dimana tingkat

kelangsungan hidup dalam 5 tahun pasien telah menurun selama 40 tahun

terakhir, dari 60% menjadi 63% meskipun insidensi secara keseluruhan menurun.5
 BAB III

PENUTUP

Kanker laring adalah kanker ganas yang mengenai epitel pada laring.

Insidensi terbanyak pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Faktor resiko

utama adalah merokok dan konsumsi alkohol. Sebagian besar penderita datang

dengan suara serak namun dapat menjadi gejala lanjut yaitu sesak nafas, sehingga

penderita datang menjadi stadium lanjut. Terapi yang diberikan yaitu kemoterapi,

radiaoterapi, operasi, dan kombinasi diantaranya. Komplikasi yang paling sering

terjadi adalah fitula baik yang faringokutan maupun orokutan. Karsinoma sel

skuamosa laring memiliki prognosis yang buruk bila ditemukan metastasis ke

KGB dan tidak mendapatkan penatalaksanaan secara tepat.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Swain SK, Sahu MC. Laryngeal carcinoma in a pediatric patient - A case

report. Iran J Otorhinolaryngol. 2019;31(4).

2. Putri RN, Rahman S, Ilmiawati C. Gambaran Klinis dan Terapi Pasien

Karsinoma Laring di. 2023;2(1):46–54.

3. Purnamasari D, Fauziah D. Ekspresi p16 dan CDK4 pada Berbagai

Stadium T Karsinoma Laring. 2020;29(1):25–9.

4. Alisa NS, Joko M, Dewi C, Susilawati, Edi Pudjo IK. Clinicopathological

Characteristics of Cervical Squamous Cell Carcinoma and Correlation with

Tumor-Associated Neutrophil. Maj Patol Indones. 2022;31(2):417–21.

5. Biljanah JA, Zahro II, Manyakori SPP. Tumor Laring Suspek Ganas Pada

Perokok Aktif : Laporan Kasus. Contin Med Educ. 2022;694–700.

6. Cahyadi I, Permana A, Dewi Y, Aroeman N. Karakteristik Penderita

Karsinoma Laring di Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL RS Dr. Hasan

Sadikin Bandung periode Januari 2013 - Juli 2015. Tunas Med J Kedokt

Kesehat. 2016;3(1).

7. Manzoor T, Muneer F, Ibrahim M, Tahira S. Effectiveness Of Voice

Therapy In Dysphonia : A Speech-Pathologist. [Lahore]: FMH College of

Medicine and dentistry; 2016.

8. Koroulakis A, Agarwa M. Laryngeal Cancer [Internet]. StatPearls. 2022.

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526076/

9. Fajarrahadi B, Pratiningrum M, Yudia RCP. Hubungan merokok, konsumsi

40
 41

alkohol, dan usia dengan karsinoma laring di RSUD Abdoel Wahab

Sjahranie Samarinda. J Verdure. 2023;5(2):129–37.

10. Liberale C, Soloperto D, Marchioni A, Monzani D, Sacchetto L. Updates

on Larynx Cancer: Risk Factors and Oncogenesis. Int J Mol Sci.

2023;24(16).

11. Yusmawan W. Penyebab Gejala Diagnosis dan Pengobatan Kanker Laring

[Internet]. RSUP dr.Kariadi. 2024. Available from:

https://www.rskariadi.co.id/news/145/Penyebab-Gejala-Diagnosis-dan-

Pengobatan-Kanker-Laring/Artikel

12. NIH. Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version.

Natl Cancer Inst [Internet]. 2024; Available from:

https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/laryngeal-treatment-

pdq

13. NIH. Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version [Internet].

National Cancer institute. p. 2024. Available from:

https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/adult/laryngeal-

treatment-pdq#_85