LOGO

LOGO
KOP PUSKESMAS PUSKESMAS
PEMDA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD NOMOR:

TENTANG RUJUK
BALIK
DI UPTD PUSKESMAS ABCD
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD ,
Menimbang : a. Upaya meningkatkan dan mewujudkan layanan Jaminan Kesehatan
Nasional yang berkualitas dan berkeadilan serta tercapainya
kesinambungan program JKN di UPTD Puskesmas ABCD ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a maka perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
ABCD tentang Pengelolaan Pasien Program Rujuk Balik di UPTD
Puskesmas ABCD ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan;
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI No. HK/Menkes/32/I/2014
tentang pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS
Kesehatan pada FKTRL dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Rujuk Balik di UPTD Puskesmas ABCD .

KEDUA : Penanganan Pasien Program Rujuk Balik dilaksanakan sesuai SPO

Penanganan Pasien Program Rujuk Balik.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada
anggaran BLUD UPTD Puskesmas ABCD .
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di XXXX
Pada tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS

ABCD

……….