LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMA
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL..... S

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Nomor :

TENTANG RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

DI PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa agar pelayanan pasien emergensi yang memerlukan

rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan sebagai landasan bagi pelaksanaan rujukan
pasien emergensi di Puskesmas Abcd;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Abcd;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
 Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG
RUJUKAN PASIEN EMERGENSI DI PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Pasien emergensi yang memerlukan penanganan rujukan ke

fasilitas kesehatan dengan kemampuan lebih tinggi harus
distabilisasi dahulu
sesuai dengan kemampuan puskesmas sebelum dirujuk.
Kedua : Petugas unit emergensi harus memastikan kesiapan tempat
rujukan unuk menerima rujukan sebelum pasien dirujuk.
Ketiga : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Xyz
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Abcd

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP