TAE KWON DO

CENDANA CLUB
Jl. Utama Raya Cengkareng Jakarta Barat
(Gelanggang Remaja Cengkareng) HP : 085312409228

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Nama lengkap : ………………………………..

Nama panggilan : ………………………………..
Tempat/Tgl lahir : ………………………………..
Foto 3X 4 Agama : ………………………………..
Alamat tinggal : ………………………………..
………………………………..
NIK anak (wajib sesuai KK) : ………………………………..
Tinggi Badan : ………………………………..
Berat Badan : ………………………………..
Golongan Darah : ………………………………..
Sabuk lama/Geup : ………………………………..
No. Sertifikat sabuk terkahir : ………………………………..
Ujian sabuk/Geup baru : ………………………………..
Tempat/Dojang latihan : ………………………………..
Nama Bapak/Ibu : ………………………………..
Telp. Orang tua/Wali : ………………………………..

MATERI UJIAN
BASIC MOVEMENT POOMSAE/TAEGEUK NILAI/HASIL
KYURUGI HOSINSUL KYOPAK FISIK LULUS/TIDAK
KAKI TANGAN WAJIB PILIHAN LULUS

Penguji, Penilai,

….………….. ……………..

Maka denga ini nama peserta Ujian Kenaika Tingkat Sabuk di atas, dinyatakan
LULUS/TIDAK LULUS, dan berhak menyandang sabuk Geup baru sejak tanggal ………….