Anda di halaman 1dari 2

PERSATUAN PENDUDUK SUMMER NORTH

KOTA SULTAN AHMAD SHAH


25200 KUANTAN, PAHANG
BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN
Nama Tuanpunya Rumah / Ketua Keluarga / Wakil MOHD HAFIZ BIN AZMI

No. MyCard / Pasport 880425034263 Tarikh Lahir 25/4/88

Tempat Lahir KELANTAN Jantina Lelaki / Perempuan


KERAJAAN KKM
Pekerjaan Nama Majikan

Alamat Rumah NO 29 LORONG KS 6/10 Status Rumah Sendiri / Sewa Lain-Lain ____________
No Tel 0139279172
Maklumat Perhubungan No Tel Rumah
Bimbit
Email Email (1) Email (2) SOLATTIANGAGAMA@GMAIL.COM

Bil. Nama Penghuni / Penyewa / Saudara No Mycard Pekerjaan / Pelajar No Tel Email

1 SENDIRI

8
Saya mengaku segala pernyataan yang Kegunaan Pejabat Setiausaha
diberikan adalah benar dan bersetuju Tarikh Terima Permohonan Keputusan AJK Persatuan Lulus / KIV / Tolak Cop Persatuan
mematuhi perlembagaan persatuan
No. Keahlian

………………………………………………………………. No. Resit


Tandatangan
Tarikh: * Bayaran Penyertaan RM 150

Anda mungkin juga menyukai