FORM PEMANTAUAN IBU HAMIL

Puskesmas : Makmur
Bulan : Oktober
Kepala Puskesmas : Lisa Rita Skm Nomor Hp : '0811675474
Koordinator KIA : Munira, A.Md.Keb Nomor Hp : 085291193680
Kordes : Elvi Zahriani, S.SiT Nomor Hp : 08126591108
TPG : Intan Sriwahyuni, AMKG Nomor Hp : 081240804001

Alamat Status Gizi Ibu

Terlalu muda

lambat hamil

hamil lg (≥10
kehamilan ≤

Banyak anak
Umur Umur

Hamil I (≤16

Hamil I (≥35

Terlalu lama
Tdk Anemia

Terlalu tua
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Gravida HPHT TTP

4 atau lbh
HB (gr/dl)
LILA (cm)

I (≥4 th)
Ibu Kehamilan BB Sebelum Tinggi Badan

Anemia
Normal

Terlalu

Terlalu
jarak
Desa Kecamatan Puskesmas IMT BB bulan ini

2th
KEK

th)

th)

th)
Hamil (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Lia sefani Asyraf 28 Leubu cot Makmur Makmur G2P1A0 2/14/2023 11/21/2023 32 mggu 48 152 19 56 24.3 - Ya - - - - - - - - -
2 Mahniar Mulyadi 36 Leubu cot Makmur Makmur G3p2A0 4/14/2023 1/21/2024 24 mggu 55 155 23 60 27.5 - Ya - - - - - - - - -
3 Khairianti Ridwan 38 Leubu cot Makmur Makmur G3P2A0 10/03/2023 14/12/2023 28 mggu 68 150 26 76 32 - Ya - - - - - - - - -
4 Salma Mukhlis 37 Leubu cot Makmur Makmur G4P3A0 10/04/2023 17/01/2024 24 mggu 79 153 33.7 85 33 - Ya - - - - - - - - -
5 Masyitah Khidir ismed 33 Leubu cot Makmur Makmur G3p2A0 6/5/2023 3/12/2024 20 mggu 40 149 20 45 25.3 - Ya - - - - - - - - -
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173
 Buku

Frekuensi Mengikuti
Jenis Risti/ Komplikasi Life style Bidan Desa Calon Donor
KIA

Kelas Ibu
pendek (≥145

Merokok
Pendek (≤145

Tidak Tinggal
Nomor HP

Hydramnion

Minum
Pernah melahirkan dg

Periodontal

Pre Eklamsi
Hamil (≥35

Hipoteroid

Hipertensi
Terlalu tua

Pernah SC
Penyakit penyerta

Tinggal di
kopi
Vaginitis
Oedema

abortus
Bumil

Inf. Sal.
tindakan

Pernah

di desa
Gemilli

Terlalu

Kronik
Terlalu

Kemih
Peny.

Tidak
IUFD

desa
KPD

Ada
cm)

cm)
Nama No. Hp Nama
th)

Manual diberi Payah

1-2x/

3-4x/
Vakum Anemia TBC DM HIV Syphilis Hepatitis Malaria

tdk

tdk
ya

hr

hr
placenta infus Jantung

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ya - - - - - - 085296049226 Safrina 085277444439 - Ya Asyraf
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ya - - - - - - 082370133587 Safrina 85277444439 - Ya Mulyadi
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ya - - - - - - 081263526436 Safrina 085277444439 - Ya Tihasanah
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ya - - - - - - 085361728770 Safrina 085277444439 - Ya Mukhlis
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ya - - - - - - 085360851735 Safrina 085277444439 - Ya Khaidir ismed
 Kartu
Calon Donor Identitas
BPJS
KTP

Keterangan
KK
Tidak
Ada

No . Hp
Tidak

Tidak
Ada

Ada

69 70 71 72 73 74 75 76
05296049226 Ya - Ya - Ya - Resti anak
086272545648 Ya - Ya - Ya - Resti umur
081263526436 Ya - Ya - Ya - Resti umur

085361728770 Ya - Ya - Ya - Resti umur

085360851735 Ya - Ya Ya