Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BOJONEGORO
DESA KAUMAN
Jl. MH. Thamrin No. 82A Telp. 884384
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT


Nomor : 470 / / 35.22.160.017 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kauman Kecamatan Bojonegoro,
menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Gedung :
Tempat :
Bidang :
Nama Pimpinan :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tujuan :
Keperluan :
Keterangan Lain-lain : 1. Bahwa Gedung tersebut diatas benar-benar berada dan bertempat
di RT /RW Desa Kauman Kec.
Bojonegoro, Kab. Bojonegoro.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, .
KEPALA DESA KAUMAN

H. ARIEF FAUZI, SH.

Anda mungkin juga menyukai