PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BOJONEGORO
DESA KAUMAN
Jl. MH. Thamrin No. 82A Telp. 884384
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ / 35.22.160.017 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kauman Kecamatan Bojonegoro,
menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Tujuan :
Keperluan :
Keterangan Lain-lain : 1. Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk RT
RW Desa Kauman Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro.
2. Bahwa orang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha
.......................... di Jl ...............................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, .
KEPALA DESA KAUMAN

H. ARIEF FAUZI, SH.