B E R I T A – A C A R A

PT.”ELSA LUMAJANG”

Nomor :

-Pada hari ini, hari

- Pukul

- Atas permintaan dari Direksi Perseroan Terbatas—-

PT. “ ELSA LUMAJANG ”, berkedudukan di Kabupaten –

Lumajang yang akta pendiriannya tersebut dalam ----

akta tertanggal 08 Juli 2013, nomor : 56 yang------

dibuat dihadapan saya, Notaris anggaran dasar mana-

telah disahkan berdasarkan surat Keputusan --------

Menteri Kehakiman Republik Indonesia, nomor : -----

AHU-0337048.AH.01.01.TAHUN 2015 tertanggal 10 April

2015 ; --------------------------------------------
bertalian pula dengan :

----------------------------Akta Berita Acara PT.

ELSA LUMAJANG, nomor : 176 tertanggal 31 Oktober

2019 yang dibuat dihadapan saya, Notaris akta mana

telah disahkan oleh-------- Instansi yang berwenang

berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak

Asasi Manusia Republik------- Indonesia, Nomor :

AHU-0092059.AH.01.02.TAHUN 2019- tertanggal 08

Nopember 2019 ; --------------------- - Dan

terakhir dirubah dengan Akta Berita Acara---- Nomor

: 01 tanggal 02 Desember 2020 yang dibuat----

dihadapan saya, Notaris, akta mana telah disahkan

oleh Instansi yang berwenang berdasarkan Surat-----

Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia------

Republik Indonesia, Nomor :

-Akta-akta diatas menurut keterangan Direksi sampai

saat ini belum pernah mengalami perubahan kecuali--

yang tersebut dalam akta tersebut diatas.

---------- saya, TRIWINARNO, Sarjana Hukum,

Magister--------Kenotariatan, Notaris di Sidoarjo

dengan dihadiri

oleh para saksi yang saya, Notaris kenal dan yang

identitasnya akan disebutkan pada bagian akhir akta

ini berada di Kantor Perseroan Terbatas -----------

PT. “ELSA LUMAJANG”, di Lumajang pada Jalan -------

Suwandak, nomor 133, Rukun Tetangga 001, Rukun ----

Warga 005, Jogotrunan ; ---------------------------

- Untuk dan atas permintaan Direksi dari Perseroan-

Terbatas tersebut diatas membuat “Berita Acara”, --

dari segala sesuatu yang akan dibicarakan dan -----

diputuskan dalam rapat Umum luar biasa para -------

Pemegang saham Perseroan, yang akan diadakan ------

ditempat ini pada tanggal hari dan waktu tersebut—

diatas.

--------------------------------------------Telah

hadir dalam rapat ini dan menghadap kepada--Saya,

Notaris yaitu : -----------------------------1.

Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI, lahir di Lumajang,

11 Agustus 1950, Dokter, bertempat tinggal di---

Sidoarjo, Kecamatan Sidoarjo, Kelurahan --------

Bulusidokare, Rukun Warga 002, Rukun Tetangga---

007, Jalan KH. Samanhudi 85-A ;

------------------Pemegang KTP dengan NIK :

------------------------

3515081108500003.---------------------------------

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak ; -

a. Selaku Direktur Utama Perseroan ; --------------

b. Selaku pemilik/pemegang dari 300 (tigaratus) ---

saham dalam Perseroan Terbatas atau dengan nilai

nominal seluruh saham sebesar Rp. 150.000.000,-

(seratus limapuluh juta Rupiah) ; --------------

c. Selaku Wali dari Ayah Kandung dari anak-anaknya-

yang masih dibawah umur masing-masing bernama :-

- ALMIRA SHAAFA QAIREEN ACHMADI, perempuan, ----

lahir di Surabaya, 27 April 2014 ; -----------

- HAFIZ MACHRUS ACHMADI, laki-laki, lahir di----

Surabaya, 23 Oktober 2015 ; ------------------

2. Tuan MUSTIKA JATI USADA, lahir di Surabaya, ----

27 Nopember 1985, Wiraswasta, bertempat tinggal-

di Sidoarjo, Kecamatan Sidoarjo, Kelurahan -----

Bulusidokare, Rukun Warga 002, Rukun Tetangga---

007, Jalan KH. Samanhudi 85-A ;

-----------------Pemegang KTP dengan NIK :

------------------------

3515082711850004.----------------------------------

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak ; -

-- Selaku Direktur Perseroan ; --------------------

3. Nyonya Dokter ELVI WIDIASTUTI, lahir di Surabaya

18 Januari 1975, Dokter, bertempat tinggal di---

Jombang, Kecamatan Ngusikan, Kelurahan Manunggal

Rukun Warga 003, Rukun Tetangga 004, Dusun -----

Menanggal Lor ;

---------------------------------Pemegang KTP

dengan NIK : ------------------------

3517215801750001 ;

--------------------------------- Menurut
keterangannya dalam hal ini bertindak ; - a. Selaku

Komisaris Perseroan ; -------------------b. Selaku

pemilik/pemegang dari 200 (duaratus) ---

saham dalam Perseroan Terbatas atau dengan nilai

nominal seluruh saham sebesar Rp. 100.000.000,-

(seratus juta Rupiah) ; ------------------------

4. Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan, lahir-

di Sidoarjo, 27 Nopember 1958, Pegawai Negeri---

Sipil, Kecamatan Sidoarjo, Kelurahan------------

Bulusidokare, Rukun Warga 002, Rukun Tetangga---

 007, Jalan KH. Samanhudi 85-A ;

------------------Pemegang KTP dengan NIK :

-----------------------

351502711580002.---------------------------------

5. Nona RANI SUGIARTI, lahir di Sidoarjo, 15-------

Agustus 1992, bertempat tinggal di Surabaya,----

Kecamatan Tegalsari, Kelurahan DR Sutomo, Rukun-

Warga 014, Rukun Tetangga 007, Cimanuk 8 ; -----

- Pemegang KTP dengan NIK : -----------------------

3578055508920005.

----------------------------------Kesemua penghadap

Warga Negara Republik Indonesia.

- Sementara para penghadap berada di

Sidoarjo.------ Para penghadap dikenal oleh saya,

Notaris. ------- Penghadap membuka rapat sebagai

ketua, sesuai dengan ketentuan dalam pasal 9 ayat 4

anggaran----- Perseroan dan menyatakan bahwa dalam

rapat ini ---- telah hadir seluruh saham-saham yang

telah -------- dikeluarkan yaitu sebanyak 500

(limaratus) -------saham dan selanjutnya :

---------------------------

a. Karena semua ketentuan untuk mengadakan rapat-

yang ditetapkan dalam anggaran dasar ---------

Perseroan telah dipenuhi maka rapat ini ------

diadakan secara sah dan berhak mengambil -----

keputusan-keputusan yang mengikat meskipun –- -

tidak dilakukan dengan panggilan dengan iklan-

dalam salah satu surat kabar atau lebih yang- -

terbit ditempat kedudukan Perseroan ; --------

b. Rapat ini diadakan khusus untuk mengadakan –- -

 Perubahan anggaran dasar Perseroan terutama –-

Mengenai : -----------------------------------

1. PENGESAHAN JUAL BELI SAHAM ;--------------------

2. PERUBAHAN KOMPOSISI SAHAM ;---------------------

3. PERUBAHAN MAKSUD DAN TUJUAN ;-------------------

4. PERUBAHAN SUSUNAN PENGURUS PERSEROAN.---------

- Oleh karena acara rapat tersebut telah diketahui-

dan dipahami oleh para pemegang saham perseroan- - - -

terlebih dahulu sebelum rapat ini dilangsungkan,- - -

maka rapat dengan suara bulat menyetujui acara-----

tersebut.------------------------------------------

I. PENGESAHAN JUAL BELI SAHAM : -------------------

1. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

ini jual beli saham dengan bernilai nominal-----

Rp. 25.000.000,- (duapuluh lima juta rupiah)- - - -

yang telah dilakukan oleh Nyonya Dokter ELVI

WIDIASTUTI kepada : ----------------------------

--Nona RANI SUGIARTI, sebanyak 50 (limapuluh)- - -

saham atau sebesar Rp. 25.000.000,-----------

(duapuluh lima juta rupiah) ;----------------

2. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

ini hibah saham dengan bernilai nominal---------

Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta limaratus---

ribu rupiah) yang telah dilakukan oleh Nyonya---

Dokter ELVI WIDIASTUTI kepada : ----------------

-- Nona ALMIRA SHAAFA QAIREEN ACHMADI sebanyak

35 (tigapuluh lima) saham atau sebesar----------

Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta limaratus---

ribu rupiah);-----------------------------------

3. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

 ini hibah saham dengan bernilai nominal---------

Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta limaratus-----

ribu rupiah)yang telah dilakukan oleh Nyonya---

Dokter ELVI WIDIASTUTI kepada : ----------------

-- Tuan HAFIZ MACHRUS ACHMADI sebanyak 35-------

(tigapuluh lima) saham atau sebesar-------------

Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta limaratus-----

ribu rupiah) ; ---------------------------------

4. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

ini jual beli saham dengan bernilai nominal-----

Rp. 25.000.000,- (duapuluh lima juta rupiah)----

yang telah dilakukan oleh Nyonya Dokter ELVI----

WIDIASTUTI kepada : ----------------------------

-- Tuan MUSTIKA JATI USADA sebanyak 50----------

(limapuluh) saham atau sebesar Rp.25.000.000,-- -

(duapuluh lima juta rupiah);--------------------

5. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

ini jual beli saham dengan bernilai nominal-----

Rp. 15.000.000,- (limabelas juta rupiah) yang---

telah dilakukan oleh Nyonya Dokter ELVI---------

WIDIASTUTI kepada : ----------------------------

-- Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan-----

sebanyak 30 (tigapuluh) saham atau sebesar------

Rp.15.000.000,- (limabelas juta rupiah);--------

6. menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari---

ini jual beli saham dengan bernilai nominal-----

Rp. 1.350.000.000,- (satu juta tigaratus--------

limapuluh ribu rupiah) yang telah dilakukan oleh

Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI kepada : ----------

 -- Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan-----

sebanyak 270 (tujuhpuluh) saham atau sebesar----

Rp. 1.350.000.000,- (satu juta tigaratus--------

limapuluh ribu rupiah.--------------------------

- Demikian berdasarkan Akta Jual Beli Saham--------

Nomor :

yang dibuat dihadapan saya, Notaris. --------------

- Demikian telah dilakukan pembebasan, pemberesan--

dan penglunasan sepenuhnya (aquet et de charge).---

II. PERUBAHAN KOMPOSISI SAHAM : -------------------

- Menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari ini

perubahan komposisi saham sebagai berikut : -------

- SEMULA ADALAH : ---------------------------------

1. Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI, sebesar 300--------

tigaratus) atau dengan nilai nominal------------

Rp. 300.000.000,- (tigaratus juta rupiah) atau- -

60 % (enampuluh prosen) ;-----------------------

2. Nyonya Dokter ELVI WIDIASTUTI sebesar 200-------

(duaratus) saham atau dengan nilai nominal------

Rp. 200.000.000,- (duaratus juta rupiah) atau- - -

40 % (empatpuluh prosen);-----------------------

- SEKARANG ADALAH : -------------------------------

1. Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI, sebesar 30---------

(tigapuluh) saham atau dengan nilai nominal-----

Rp. 15.000.000,- (limabelas juta rupiah) atau- - -

6 % (enam prosen) ; ---------------------------

2. Nona RANI SUGIARTI sebesar 50 (limapuluh)-------

saham atau dengan nilai nominal Rp. 25.000.000,-

(duapuluh lima juta rupiah) atau 10 % (sepuluh--

prosen); ---------------------------------------
3. Nona ALMIRA SHAAFA QAIREEN ACHMADI sebesar 35- - -

(tigapuluh lima) saham atau dengan nilai-------

nominal Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta-------

limaratus ribu rupiah) atau 7 % (tujuh prosen);

4. Tuan HAFIZ MACHRUS ACHMADI sebesar 35-----------

(tigapuluh lima) saham atau dengan nilai-------

nominal Rp. 17.500.000,- (tujuhbelas juta-------

limaratus ribu rupiah) atau 7 % (tujuh prosen);-

5. Tuan MUSTIKA JATI USADA sebesar 50 (limapuluh)- -

saham atau dengan nilai nominal Rp. 25.000.000,-

(duapuluh lima juta rupiah) atau 10 % (sepuluh--

prosen) ; --------------------------------------

6. Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan sebesar

300 (tigapuluh) saham atau dengan nilai nominal-

Rp. 150.000.000,- (seratus limapuluh juta ------

rupiah) atau 60 % (enampuluh prosen);-----------

- Oleh karena acara rapat tersebut telah diketahui-

dan dipahami oleh para pemegang saham perseroan- - - -

terlebih dahulu sebelum rapat ini dilangsungkan,- - -

maka rapat dengan suara bulat menyetujui acara-----

tersebut.------------------------------------------

III.PERUBAHAN MAKSUD DAN TUJUAN PERSEROAN.---------

- Menyetujui dan mengesahkan sejak tanggal hari ini

perubahan maksud dan tujuan perseroan sebagai------

berikut : -----------------------------------------

- SEMULA ADALAH : ---------------------------------

----- MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA. -----

--------------------- Pasal 3. -------------------

1. Maksud dan tujuan Perseroan ialah : ------------

- Melakukan kegiatan usaha dalam bidang yaitu -----

 A. Melakukan usaha-usaha dalam bidang yaitu ----

aktivitas praktik dokter spesialis ; --------

- Melakukan kegiatan usaha dalam bidang yaitu --

B. aktivitas pelayanan penunjang kesehatan ; ---

C. Aktifitas poliklinik swasta ; ---------------

D. Aktivitas rumah sakit swasta : --------------

2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas

Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai

berikut : -----------------------------------------

A. Aktivitas praktik dokter spesialis (86202) ;----

- Kelompok ini mencakup kegiatan yang memberikan --

jasa perwatan dan pengobatan penyakit yang bersifat

khusus seperti mata, THT (Telinga Hidung ----------

Tenggorokan), penyakit dalam, penyakit kulit, dan –

kelamin dan penyakit lainnya yang dilakukan secara

berdiri sendiri oleh Dokter (spesialis) maupun ----

merupakan suatu ikatan yang dilakukan oleh --------

sekelompok dokter ; -------------------------------

B. aktivitas pelayanan penunjang kesehatan (86903);

- Kelompok ini mencakup kegiatan pelayanan --------

penunjang kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah—

maupun swasta, seperti laboratorium kesehatan------

(laboratorium X-Ray dan pusat gambar diagnosa------

lainnya dan laboratorium pemeriksaan darah dan ----

lainnya), gudang farmasi, bank mata, bank darah,---

bank sperma, bank transplantasi organ dan pelayanan

penunjang medik lainnya ; -------------------------

C. Aktifitas poliklinik swasta (86104) ; ----------

- Kelompok ini mencakup kegiatan perawatan --------

kesehatan dan pengobatan fisik yang dikelola swasta

baik perawatan secara jalan, maupun rawat nginap---

(opname) seperti klinik 24 jam ; ------------------

D. Aktifitas rumah sakit swasta (86103) ; ---------

- Kelompok ini mencakup kegiatan perawatan --------

kesehatan dan pengobatan fisik baik untuk ---------

perawatan jalan maupun rawat inap (opname) yang ---

dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin—

swasta, rumah sakit khusus swasta ; ---------------

- SEKARANG ADALAH : -------------------------------

----- MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA. -----

--------------------- Pasal 3. -------------------

1. Maksud dan tujuan Perseroan ialah : ------------

- Melakukan kegiatan usaha dalam bidang yaitu -----

A. Melakukan usaha-usaha dalam bidang yaitu ----

aktivitas praktik dokter spesialis ; --------

- Melakukan kegiatan usaha dalam bidang yaitu --

B. aktivitas pelayanan penunjang kesehatan ; ---

C. Aktifitas poliklinik swasta ; ---------------

D. Aktivitas rumah sakit swasta : --------------

2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas

Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai

berikut : -----------------------------------------

A. Aktivitas praktik dokter spesialis (86202) ;----

- Kelompok ini mencakup kegiatan yang memberikan --

jasa perwatan dan pengobatan penyakit yang bersifat

khusus seperti mata, THT (Telinga Hidung ----------

Tenggorokan), penyakit dalam, penyakit kulit, dan –

kelamin dan penyakit lainnya yang dilakukan secara

berdiri sendiri oleh Dokter (spesialis) maupun ----

merupakan suatu ikatan yang dilakukan oleh --------

sekelompok dokter ; -------------------------------

B. aktivitas pelayanan penunjang kesehatan (86903);

- Kelompok ini mencakup kegiatan pelayanan --------

penunjang kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah—

maupun swasta, seperti laboratorium kesehatan------

(laboratorium X-Ray dan pusat gambar diagnosa------

lainnya dan laboratorium pemeriksaan darah dan ----

lainnya), gudang farmasi, bank mata, bank darah,---

bank sperma, bank transplantasi organ dan pelayanan

penunjang medik lainnya ; -------------------------

C. Aktifitas poliklinik swasta (86104) ; ----------

- Kelompok ini mencakup kegiatan perawatan --------

kesehatan dan pengobatan fisik yang dikelola swasta

baik perawatan secara jalan, maupun rawat nginap---

(opname) seperti klinik 24 jam ; ------------------

D. Aktifitas rumah sakit swasta (86103) ; ---------

- Kelompok ini mencakup kegiatan perawatan --------

kesehatan dan pengobatan fisik baik untuk ---------

perawatan jalan maupun rawat inap (opname) yang ---

dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin—

swasta, rumah sakit khusus swasta dan rumah sakit

BUNDA ELSA LUMAJANG ; -----------------------------

Akhirnya para penghadap bertindak dalam-------

kedudukannya sebagaimana tersebut diatas-----------

menerangkan bahwa :--------------------------------

1. telah diambil bagian dan disetor penuh dengan- - -

uang tunai melalui kas perseroan sejumlah 5000- -

(limaratus) saham atau seluruhnya dengan nilai--

nominal Rp. 250.000.000,-(duaratus limapuluh----

juta rupiah) yaitu oleh para pemegang saham : -

 1.Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI, tersebut..-------

sebanyak 30 (tigapuluh) saham atau.....- - - - - -

saham atau sebesar ........Rp. 15.000.000,- - -

Limabelas Juta Rupiah..................- - - - - -

2. Nona RANI SUGIARTI, tersebut sebanyak -------

50 (limapuluh) saham atau..............------

sebesar ....................Rp. 25.000.000,--

Duapuluh Lima Juta Rupiah ............-------

3. Nona ALMIRA SHAAFA QAIREEN ACHMADI,...-------

tersebut, sebanyak 35 (tigapuluh lima).-----

saham atau sebesar ..........Rp. 17.500.000,-

Tujuhbelas Juta Limaratus Ribu Rupiah...-----

4. Tuan HAFIZ MACHRUS ACHMADI, tersebut...------

sebanyak 35 (tigapuluh lima)saham .......----

atau sebesar ................Rp. 17.500.000,-

Tujuhbelas Juta Limaratus Ribu Rupiah...-----

5. Tuan MUSTIKA JATI USADA, tersebut......------

sebanyak 50 (limapuluh) saham ...........----

atau sebesar ..............Rp. 25.000.000,-- -

Duapuluh Lima Juta Rupiah ..............-----

5. Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan,----

tersebut sebanyak 300 (tigaratus) saham ..---

atau sebesar ..............Rp. 150.000.000,--

Seratus Limapuluh Juta Rupiah .........------

IV. PERUBAHAN SUSUNAN PENGURUS PERSEROAN.---------

SEMULA ADALAH :------------------------------------

- DIREKTUR UTAMA : Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI-

- DIREKTUR : Tuan MUSTIKA JATI USADA ;-- -

- KOMISARIS : Nyonya Dokter ELVI --------

WIDIASTUTI ;-----------------
SEKARANG ADALAH : ---------------------------------

- DIREKTUR UTAMA : Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI-

- DIREKTUR : Nona RANI SUGIARTI;---------

- KOMISARIS : Nyonya WARA NURINDRA, -----

Sarjana Pendidikan ; -------

- Direktur diberikan kuasa untuk mewakili Direktur-

Utama dalam menghadiri undangan baik klarifikasi---

dan lainnya, penandatanganan kontrak dan-----------

penandatanganan dokumen keuangan dengan surat kuasa

dari Direktur Utama. ------------------------------

-- Menyimpang dari ketentuan Pasal 11 ayat 3 dan---

Pasal 14 ayat 3 Anggaran Dasar ini mengenai tata- - -

cara pengangkatan anggota Direksi dan Komisaris- - - -

telah diangkat sebagai :---------------------------

- DIREKTUR UTAMA :---------------------------------

Tuan Dokter SUBANDI ACHMADI, lahir di Lumajang,

11 Agustus 1950, Dokter, bertempat tinggal di---

Sidoarjo, Kecamatan Sidoarjo, Kelurahan --------

Bulusidokare, Rukun Warga 002, Rukun Tetangga---

007, Jalan KH. Samanhudi 85-A ; -----------------

-Pemegang KTP dengan NIK : ----------------------

3515081108500003.--------------------------------

- Warga Negara Republik Indonesia.---------------

- DIREKTUR : --------------------------------------

Nona RANI SUGIARTI, lahir di Sidoarjo, 15-------

Agustus 1992, bertempat tinggal di Surabaya,----

Kecamatan Tegalsari, Kelurahan DR Sutomo, Rukun-

Warga 014, Rukun Tetangga 007, Cimanuk 8 ; -----

- Pemegang KTP dengan NIK : ---------------------

3578055508920005. -------------------------------
 - Warga Negara Republik

Indonesia.---------------- KOMISARIS :

-------------------------------------

Nyonya WARA NURINDRA, Sarjana Pendidikan, lahir-

di Sidoarjo, 27 Nopember 1958, Pegawai Negeri---

Sipil, Kecamatan Sidoarjo, Kelurahan------------

Bulusidokare, Rukun Warga 002, Rukun Tetangga---

007, Jalan KH. Samanhudi 85-A ; -----------------

-Pemegang KTP dengan NIK : ----------------------

351502711580002.---------------------------------

- Warga Negara Republik Indonesia.---------------

-Oleh karena tidak ada lagi yang perlu dibicarakan

maka Ketua menutup rapat ini pada pukul

----------------DEMIKIAN AKTA INI :

---------------- Dibuat dan diselesaikan di

Sidoarjo pada hari,---tanggal dan jam tersebut pada

bagian awal akta ini,

dengan dihadiri oleh : ----------------------------

1. Tuan Haji MOHAMMAD SUPRIYADI, Sarjana Hukum,----

lahir di Sidoarjo, 08 Oktober 1980, Wiraswasta,-

bertempat tinggal di Sidoarjo, Kecamatan Taman,-

Desa Trosobo, Rukun Warga 04, Rukun Tetangga ---

01, Trosobo ; ----------------------------------

- Pemegang KTP dengan NIK : -----------------------

3515130810800001.----------------------------------

2. Nyonya NUR IDA HENDRASTUTI, lahir di Semarang,--

03 Oktober 1972, bertempat tinggal di Sidoarjo,-

Kecamatan Waru, Desa Tambaksumur, Rukun Warga 05

 Rukun Tetangga 13, Jalan Jambu VII Blok G ------

Nomor : 5 ;-------------------------------------

-Pemegang KTP dengan NIK : ------------------------

3515184310720003.

---------------------------------- Keduanya Warga

Negara Republik Indonesia, pegawai

kantor Notaris sebagai saksi-saksi.

---------------- Setelah saya, Notaris, membacakan

akta ini dan---isinya telah dimengerti oleh para

penghadap dan----para saksi tersebut, maka dengan

segera akta ini---ditandatangani oleh para

penghadap serta para saksi tersebut dan saya,

Notaris. ------------------------Bahwa para pihak

juga membubuhkan cap empu jari –kiri diatas minuta

akta ini. ---------------------- -Dilangsungkan

dengan tanpa tambahan, tanpa ------coretan maupun

penggantian. ------------------------Minuta akta

ini telah ditandatangani dengan -----sempurna oleh

para pihak, para saksi dan saya, ----Notaris.

------------------------------------------

DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN.