PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI
Panitia Pelaksana Program BOS SMP NEGERI 1 KINTAMANI
Tahun 2010

Alamat : Jl. Raya Pasar Kintamani

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Pekerjaan : Pengadaan …………….. pada SMP Negeri 1 Kintamani Kecamatan

Kintamani Kabupaten Bangli tahun 2010

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1
2
3.
4.

dst
Jumlah

Mengetahui: Panitia Pelaksana Program BOS SMP N 1

Kepala SMP N 1 Kintamani Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana
Peningkatan Mutu Pendidikan,

I Wayan Wija, S.pd .................................................

NIP : 19601231 198111 1 053
 HASIL SURVEY HARGA PASAR

Kegiatan : Penyediaan/Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan

Pekerjaan : Pengadaan .........................

No Nama Barang Volume Satuan Toko .......................... Toko ......................... Toko..............................

Harga Satuan Jumlah Harga Harga Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp) Satuan (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1
2

Jumlah

Mengetahui: Panitia Pelaksana Program BOS SMP N 1

Kepala SMP N 1 Kintamani Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana
Peningkatan Mutu Pendidikan,

I Wayan Wija, S.pd .................................................

NIP : 19601231 198111 1 0.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

JALAN RAYA KINTAMANI – KINTAMANI – BANGLI (80652) TELP. (0366) 51062
Email : smpn1kintamani@yahoo.com

Kintamani, ……………. 2010

Nomor : ......... / ………. / ……. Kepada
Lampiran : - Yth. UD./Toko ……………..
Perihal : Daftar Pesanan d/a. Jln. ……………………..
di-
Bangli.

Sehubungan dengan Pekerjaan pengadaan ............................Tahun Anggaran 2010, yang

bersumber dari BOS Bidang Pendidikan, berkenan dengan hal tersebut kami minta saudara
untuk mengajukan penawaran harga Pekerjaan dimaksud dengan rincian pekerjaan sebagai
berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1
2
3.
4.

dst
Jumlah

Demikian disampaikan atas perhatian serta kerja sama yang baik disampaikan terima kasih

Mengetahui: Panitia Pelaksana Program BOS SMP N 1

Kepala SMPN 1 Kintamani Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana Peningkatan
Mutu Pendidikan,

I Wayan Wija, S.pd .................................................

NIP : 19601231 198111 1 0.
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka Pekerjaan :

Pengadaan .............. ................ .............................
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Jabatan Nama Tanda tangan

Kepala SMPN 1 Kintamani

.I Wayan Wija, S.pd ....................................
Panitia Pelaksana Program DAK SMP
N 1 Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana ............................... ....................................
Peningkatan Mutu Pendidikan,

Pemilik CV/Toko .............. ………………………

....................................
 COP TOKO

Nomor : / / Bangli, .......................... 2010

Lampiran : Yth. Ketua Panitia Bidang Penyedia
Sarana Peningkatan Mutu
Pendidikan pada SMPN 1
Kintamani
Hal : Penawaran Harga
Di -
Kintamani

Menunjuk Surat Pesanan Ketua Bidang Penyedia Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan
pada SMPN 1 Kintamani Nomor: ......./......../ ............ tanggal ..........................tentang
Daftar Pesanan, Pekerjaan Pengadaan …………………….. , kami mengajukan
penawaran sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1
2
3.
4.

dst
Jumlah

Terbilang : ..................................
Demikian surat penawaran ini diajukan untuk mendapat perhatian dan
persetujuannya.

Hormat kami,
Direktur
UD. ...............

....................................
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : ..........................................
Pekerjaan : .........................................

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1
2
3.
4.

dst
Jumlah

Terbilang : .................................................

Panitia Pelaksana Program SMP N 1

Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana
Peningkatan Mutu Pendidikan,

..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

JALAN RAYA KINTAMANI – KINTAMANI – BANGLI (80652) TELP. (0366) 51062
Email : smpn1kintamani@yahoo.com

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PRAKUALIFIKASI PENAWARAN DAN

NEGOSIASI HARGA
NOMOR : .......... / ........... /................

Kegiatan : Penyediaan/Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan

Pekerjaan : Pengadaan .........................
Tahun Anggaran : 2010.

Pada hari ini ............... tanggal ..................... bulan ..................... Tahun dua ribu Sepuluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Bidang Penyedia Sarana Peningkatan Mutu
Pendidikan, yang bersumber dari DAK Bidang Pendidikan tahun 2010 telah mengadakan
Evaluasi terhadap Penawaran Kegiatan Pengadaan ......................... sebagai berikut :
I. Uraian Evaluasi mengenai :
a. Penelitian lanjutan mengenai ketentuan Administrasi;
b. Penelitian Teknis;
c. Penelitian Harga dan negosiasi harga sebagai berikut :

No Harga Penawaran Rekanan Harga Negosiasi Harga Setelah

Negosiasi

1 Rp. ………………….,- Rp. …………. Rp. ……………….,-

d. Perincian harga setelah negosiasi terlampir.

II. Kesimpulan
Dari penawaran harga yang diajukan oleh Toko/CV. .................... maka setelah
dilaksanakan negosiasi harga maka ditetapkan harga sebesar Rp. ……………….
( ...................................................)

III. Berdasarkan Hasil Evaluasi dan Negosiasi Harga

tersebut diatas maka Ketua Panitia Bidang Penyedia Sarana Peningkatan Mutu
Pendidikan Pada SD/SMP ………..berkesimpulan dan menetetapkan sebagai
Pelaksana Pekerjaan Penunjukan langsung kepada :

Nama Perusahaan : CV/Toko……………

Alamat : Jln. …………………………………….

Harga setelah negoisasi : Rp. ........................,- (.........................................................)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rasa tanggung jawab dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pelaksana Program BOS SMP N 1

Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana
CV/Toko …………. Peningkatan Mutu Pendidikan,

………………………………….. ......................................................
 LAMPIRAN
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : ……. / /………….
Tanggal : ………… 2010

PERINCIAN HARGA SETELAH NEGOSIASI

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1
2
3.
4.

dst
Jumlah

Terbilang : Tujuh belas Juta empat ratus ribu rupiah

...................., ..........................2010

Panitia Pelaksana Program BOS SMPN 1

Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana
CV/Toko……. Peningkatan Mutu Pendidikan,

………………………………… ..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

JALAN RAYA KINTAMANI – KINTAMANI – BANGLI (80652) TELP. (0366) 51062
Email : smpn1kintamani@yahoo.com

Nomor : / /Disdikpora Bangli, .................... 2010

Lamp. : -
Perihal : Penunjukan untuk Pengadaan/
Penyediaan .......................
Kepada
Yth: UD/Toko ..................................
d/a. Jln. .................................. .............
............................................................
Di -
........................

Memperhatikan Surat Penawaran Harga yang Saudara ajukan Nomor /

/2010 tanggal .................. 2010 dan Berita Acara Prakualifikasi, Evaluasi dan
Negosiasi Harga Nomor : / /.................... tanggal …………….. 2010 maka
dengan ini kami menunjuk UD/Toko ................. untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya sambil
menunggu penerbitan Surat Perintah Kerja (SPK).

Panitia Pelaksana Program BOS SMPN 1

Kintamani tahun 2010.
Ketua Bidang Penyedia Sarana Peningkatan
Mutu Pendidikan,

........................................................................
.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

JALAN RAYA KINTAMANI – KINTAMANI – BANGLI (80652) TELP. (0366) 51062
Email : smpn1kintamani@yahoo.com

SURAT PERINTAH KERJA

( SPK )
NOMOR : 050 /……… /.........................

Pada hari ini ..................Tanggal ........................ Bulan ................. Tahun Dua Ribu
Sepuluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : I Wayan Wija, S.Pd

NIP : 19601231 198111 1 053
Jabatan : Kepala SMP N 1 Kintamani
Alamat : Jln. Raya Pasar Kintamani

Dalam hal ini bertindak didalam jabatannya untuk dan atas nama SMPN 1
Kintamani selaku “Pemberi Pekerjaan”yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK PERTAMA

II. Nama : .......................................

Jabatan : Direktur CV/Toko .........................
Alamat : Jln. .........................................

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama CV/Toko................ Selaku “ Penerima Pekerjaan “ yang
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberikan Perintah Kerja Kepada PIHAK KEDUA untuk

melaksanakan pekerjaan Penyediaan/Pengadaan ................................ pada SMPN 1
Kintamani tahun anggararan 2010 dan Pihak kedua menyatakan menerima pekerjaan ini
dengan baik dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

1. JENIS PEKERJAAN
Pengadaan/Penyediaan ………….. pada SD/SMP ………………. Tahun anggaran
2010.

2. HARGA PEKERJAAN
Harga pekerjaan pengadaan ……………………………………… sebesar Rp.
………………………,- (..................................) didalamnya sudah termasuk Pajak
PPn dan PPh.

3. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

Pekerjaan tersebut dikerjakan selama 30 (Tiga puluh ) hari kerja terhitung mulai
tangggal …………. 2010 sampai tanggal ……………… 2010.

4. CARA PEMBAYARAN
Pembayaran akan dilaksanakan sekaligus sebesar nilai SPK pada Tahun Anggaran
2010 dan setelah pekerjaan 100% (seratus persen) diserahkan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang dan Berita Acara Penerimaan Barang.
5. SANKSI-SANKSI
Jika penyerahan barang sesuai dengan angka tiga diatas tidak dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda atas kelambatan penyerahan
sebesar 1/1000 (seperseribu) setiap hari kelambatan dengan ketentuan bahwa denda
ini berjumlah setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari jumlah harga pekerjaan.

Demikian Surat Perintah Kerja ( S P K ) ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak diatas meterai 6000,00 (enam ribu rupiah) .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

CV/Toko………… Kepala SMP N 1 Kintamani

…………………………… I Wayan Wija, S/.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

Panitia Pelaksana Program BOS SMPN 1 Kintamani Tahun 2010
Alamat : Raya Pasar Kintamani

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : / /...............

Pada hari ini ................., Tanggal ..................... Bulan .................. Tahun Dua Ribu Sepuluh
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang pada SD/SMP .............. :

No Nama Kedudukan pada Panitia

1 Ketua
3 Sekretaris
3 Anggota

Masing-masing karena jabatannya Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMP N 1

Kintamani Nomor ..................., tanggal .......................... selaku Panitia Pemeriksa Barang
dengan ini telah mengadakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang
Pengadaan .......................................... yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : UD/Toko ...........................
Alamat Perusahaan : Jalan ................................................................
Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ............/ ....... /................,
tanggal .......................2010. Dengan perincian seperti terlampir :
Hasil pemeriksaan dinyatakan Baik.
a. Baik
b. Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Kepala
SDN/SMP ........................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksaan Barang.

1 ...............................................

Tanda tangan : ..........................

Penyedia Barang/Jasa
UD/Toko ..............
2 .......................................................

Tanda tangan : ..........................

................................... 3 ...............................................

Tanda tangan : ..........................

 LAMPIRAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : .........../ .......... / ..............

Kegiatan : Penyediaan/Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan pada

SMPN 1 Kintamani.
Pekerjaan : Pengadaan .........................

No Nama Barang Volume Satuan Keterangan

Baik/ Kurang/
lengkap Tidak lengkap
1 bh √
2
3.
4.

dst

PANITIA PEMERIKSA BARANG :

1. Nama : ...........................................

Tanda Tangan : ..............................

2. Nama : ...........................................
Penyedia Barang/Jasa
UD/Toko.................. Tanda Tangan : ..............................

3. Nama : .........................................

Tanda Tangan : ..............................

..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KINTAMANI

Panitia Pelaksana Program DAK SD/SMP …………. Tahun 2010
Alamat : Jl. Raya Pasar Kintamani

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 020 / /SMP 1 Kint/2010

Pada hari ini, ............ Tanggal ............ Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Jabatan : Ketua Pantia Pelaksana Peningkatan Mutu Prasarana dan
Sarana Pendidikan pada SMP N 1 Kintamani Kecamatan
Kintamani Kabupaten Bangli tahun 2010

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah SMPN 1 Kintamani No......./........ /

2010 tanggal ......................... 2010 tentang Pembentukan Panita Pelaksana Peningkatan
Prasarana dan sarana Pendidikan pada SMPN 1 Kintamani Tahun 2010, maka telah
menerima Barang/Pekerjaan untuk keperluan Sekolah SMPN 1 Kintamani. yang diserahkan
oleh UD/ Toko ................. sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Keterangan

1 bh Barang yang diterima dalam

2 keadaan : Baik, lengkap dan
3. utuh, sesuai dengan spesefikasi
4.

dst

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima :
Yang menyerahkan : Ketua Pantia Pelaksana Peningkatan Mutu
CV/Toko………… Prasarana dan Sarana Pendidikan pada SMP
N 1 Kintamani Kecamatan Kintamani
Kabupaten Bangli tahun 2010

…………………………… …………………………….

Mengetahui :
Kepala SMP N 1 Kintamani

I Wayan Wija, S.pd

NIP : 19601231 198111 1 0
 NO. Bukti : ...... /........../...............
Tahun Anggaran : 2010.

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara BOS SMP Negeri 1 Kintamani.

BANYAKNYA UANG : = ..................................................................... =

UNTUK PEMBAYARAN : Pengadaan /

Penyediaan .......................................... .....................
............................................................... pada
SMP ............................. tahun 2010 bersumber dari
BOS Bidang Pendidikan Tahun 2010, Sesuai
dengan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : ............/............../ .........
tanggal ............... ............................. 2010.

TERBILANG : Rp. . . . . . . ,-

Mengetahui : Diajukan pada Tgl

Kepala SMP ................. Bendahara,
Panitia Peningkatan Mutu dan
sarana Pendidikan SMP N 1 Yang menerima,
Kintamani.

............................................ ............................................ ..............................................

NIP....................................... NIP.

.
 NO. Bukti : ...... /........../...............
Tahun Anggaran : 2010.

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara BOS SMP Negeri 1 Kintamani.

BANYAKNYA UANG : = ..................................................................... =

UNTUK PEMBAYARAN : Pengadaan /

Penyediaan .......................................... .....................
............................................................... pada SMP
N 1 Kintamani. tahun 2010 bersumber dari BOS
Bidang Pendidikan Tahun 2010, Sesuai dengan
Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : ............/............../ .........
tanggal ............... ............................. 2010.

TERBILANG : Rp. ,-

Mengetahui : Lunas dibayar tg - - 2010 Kintamani, - - 2010

Kepala SMP N 1 Kintamani Bendahara/guru Yang menerima,

I Wayan Wija, S.pd I Wayan Sanggera, S.Pd ..............................................

NIP. 19601231 198111 1 053 NIP. 19600504 198201 1 022