SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN KELUAR DARI KEPESERTAAN

PBI APBN/APBD

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHLIS
Status : P/I/S/A
No.Kartu : 0002587926699
Nomor Induk Kependudukan : 7602013112960045
Alamat tempat tinggal : Tarumunding Desa Bambu

Menyatakan :

Keluar / mengundurkan diri dari kepesertaan program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia
Sehat terhitung mulai tanggal 16 bulan Januari tahun 2019.

Adapun nama-nama anggota keluarga saya adalah sebagai berikut:

1. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………
2. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………
3. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………
4. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………
5. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………
6. ………………………………………… No.Kartu: …………………………………

Dengan Alasan
Sudah bekerja di PT Maju Kalimantan Hadapan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kamis,16/01/ 2020

Materai
6000

(…………………………………………..)