PASIEN PULANG PAKSA

Ditetapkan :
No. Dokumen : 171/SOP/UKP/PU/2019
Direktur. Rumah Sakit
No. Revisi : 00
Trimedika
Tanggal Terbit : 02-08-2019 Kabupaten Grobogan
SOP
Tgl Ditetapkan : 05-08-2019

Halaman : 1/2

Rumah Sakit dr. Sisilia Dewanti, Sp.PD

Trimedika

Pengertian Pasien pulang paksa adalah pasien yang sedang mendapatkan

perawatan dan pengobatan dari tenaga medis, yang dinyatakan belum
sembuh, serta meminta pulang atas kemauan sendiri
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan proses
pasien pulang paksa dari ruangan rawat inap khususnya ruang ICU
Kebijakan 1. UU. No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan. UU. No. 36 tahun 2009
tentang kesehatan.
2. UU. No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. UU. No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.
4. PMK. No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien
RS.
5. PMK. No. 69 tahun 2014 tentang kewajiban Rumah Sakit dan
kewajiban pasien.
6. Peraturan internal Rumah Sakit S. K. Lerik (Hospital By Lows)
7. Nursing Hospital By Lows
8. SK Direktur No . . . . . Thn . . . . . . .Tentang. . . . . . . .
Referensi Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin No 003 tahun
2019 Tentang Standart Pelayanan Klinis
Prosedur 1. Dokter / perawat menerima permohonan pulang paksa pasien.
2. Dokter / perawat memberikan penjelasan dan informasi tentang
keadaan penyakit pasien kepada pasien dan keluarganya serta
kemungkinan resiko-resiko yang ditangung keluarga / pasien.
3. Setelah mendapat penjelasan, apabila pasien atau keluarga
memutuskan untuk tetap tidak dirawat, maka perawat / dokter
menyampaikan semua kewajiban yang harus diselesaikan.

1/2
 4. Jika pasien menggunakan kartu jaminan maka pasien yang pulang
paksa tersebut diberlakuan sebagai pasien umum kecuali untuk pasien
E-KTP
5. Keluarga / pasien menandatangani Surat Pernyatan Pulang Paksa
6. Perawat meminta keluarga pasien menyelesaikan administrasi ke loket
administrasi
7. Surat bukti pembayaran diserahkan kepada bagian administrasi
perawat
8. Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan selanjutnya di
rumah dan menyerahkan surat-surat yang diperlukan pasien
9. Perawat melepaskan alat alat medis yang terpasang ditubuh pasien
10.Pasien dapat pulang sesuai dengan permintaan pasien dan keluarga
Diagram alir -
Unit terkait Ruangan Rawat Inap
Ruangan Rawat Jalan
Dokumen Rekam Medis
terkait Asuhan Keperawatan
Resep Obat
Form Perincian
Hal terkait -

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1/2
 PASIEN PULANG PAKSA

Ditetapkan :
No. Dokumen : 171/DT/UKP/PU/2019
Direktur. Rumah Sakit
No. Revisi : 00
Trimedika
DAFTAR Kabupaten Grobogan
Tanggal Terbit : 02-08-2019
TILIK
Tgl Ditetapkan : 05-08-2019

Halaman : 1/2

Rumah Sakit dr. Sisilia Dewanti, Sp.PD

Trimedika

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas Dokter / perawat menerima permohonan
pulang paksa pasien.
2. Apakah petugas Dokter / perawat memberikan penjelasan
dan informasi tentang keadaan penyakit pasien kepada
pasien dan keluarganya serta kemungkinan resiko-resiko
yang ditangung keluarga / pasien.
3. Apakah petugas Setelah mendapat penjelasan, apabila
pasien atau keluarga memutuskan untuk tetap tidak dirawat,
maka perawat / dokter menyampaikan semua kewajiban
yang harus diselesaikan.
4. Apakah petugas Jika pasien menggunakan kartu jaminan
maka pasien yang pulang paksa tersebut diberlakuan
sebagai pasien umum kecuali untuk pasien E-KTP
5. Apakah petugas Keluarga / pasien menandatangani Surat
Pernyatan Pulang Paksa
6. Apakah petugas Perawat meminta keluarga pasien
menyelesaikan administrasi ke loket administrasi
7. Apakah petugas Surat bukti pembayaran diserahkan kepada
bagian administrasi perawat
8. Apakah petugas Perawat memberikan penjelasan tentang
1/1
 perawatan selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat-
surat yang diperlukan pasien
9. Apakah petugas Perawat melepaskan alat alat medis yang
terpasang ditubuh pasien

Grobogan, ...................................
Observer

(...........................................)

1/2