FORM PENILAIAN PEMASANGAN EKG

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Pelaksanaan :

Penilaian
Dilakukan
No Tindakan Tidak
Baik Kurang
2 1 0
1 Mempersiapkan alat sesuai dengan SPO
2 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3 Memperkenalkan diri dan Identifikasi pasien
4 Memberikan penjelasan dari tindakan yang akan dilakukan
4 Jaga Privasi pasien dan mengatur posisi sesuai kondisi pasien
5 Setting kecepatan dan kalibrasi sesuai dengan standar internasional (kecepatan 25mm/s dan
kalibrasi 10 mm/mv)
6 Lakukan pengeringan pada daerah yang akan dipasang elektroda
7 Oleskan jelly pada daerah pemasangan elektroda
8 Pasangkan elektroda daerah sadapan bipolar, unipolar ekstremitas dan unipoplar precordial

9 Lakukan pencetakan/print gambaran EKG

10 Pastikan hasil perekaman EKG bisa dilakukan pembacaan dan berikan identitas nama pasien,
tanggal, jam pemeriksaan, nomor rekam medis di atas kertas EKG dan nama pemeriksa di
bagian bawah kertas EKG
11 Lepaskan elektroda, dan bersihkan sisa jelly pada permukaan tubuh pasien

12 Rapihkan kembali pakaian pasien dan alat perekam EKG

13 Memberikan informasi bahwa tindakan sudah selesai, dan mengucapkan salam

14 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

15 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

Turen, Oktober 2023

Asesor
 FORM PENILAIAN INTERPRETASI EKG

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Pelaksanaan :

Penilaian
Dilakukan
No Tindakan Tidak
Baik Kurang
2 1 0
1 Menentukan irama jantung
2 Menentukan frekuensi (Hearth Rate)
3 Menentukan gelombang P
4 Menentukan gelombang QRS
5 Menentukan PR Interval
6 Menentukan Interpretasi

Bandung, Oktober 2023

Asesor

Iyam Maryati
 FORM PENILAIAN ALGORITMA HENTI JANTUNG

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Pelaksanaan :

Penilaian
Dilakukan
No Tindakan Tidak
Baik Kurang
2 1 0
1 Danger : Aman diri, aman pasien dan aman lingkungan
2 Respons : Menilai kesadaran dengan metoda AVPU (alert, Verbal, Pain,
Unresponses)
3 Call For Help
4 Start CPR : Memberikan oksigen dan memasang defibrilator
5 Ketepatan Analisa ritme EKG
6 Ritme EKG VF/VT tanpa nadi (Shockable) : Shock 120-200 joule (bipasik) atau
360 joule (monofasik)dan lakukan CPR 2 menit
7 Ritme EKG Asistol/PEA : Flat line protokol dan lakukan CPR 2 menit
Terapi Obat :
8 Ketepatan pemberian Epinefrine 3-5 menit
9 Ketepatan pemberian Amiodaron Dosis pertama 300 mg dan dosis kedua
150 mg

Catatan :
Kualitas CPR
Kedalaman 5 cm dan kecepatan 100-120x/mnt Bandung, Maret 2022
Biarkan recoil dada selesai Asesor
Minimalisir interupsi dalam kompresi
Hindari ventilasi berlebihan
Ganti kompresor tiap 2 menit
Rasio kompresi dan ventilasi 30:2 Iyam Maryati
 FORM PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Pelaksanaan :

Penilaian
Dilakukan
No Tindakan Tidak
Baik Kurang
2 1 0
1 Mempersiapkan alat sesuai dengan SPO
2 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3 Memperkenalkan diri dan Identifikasi pasien
4 Memberikan penjelasan dari tindakan yang akan dilakukan
5 Jaga Privasi pasien dan mengatur posisi sesuai kondisi pasien
6 Sambungkan cairan infus dengan infus set, isi tabung reservoir sebanyak 2/3 atau sebatas
tanda (pastikan tidak ada udara dan jaga kesterilan)
7 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah dan gunakan sarung tangan bersih
8 Tentukan pembuluh darah vena yang akan ditusuk
9 Pasang perlak dan torniquet
10 Lakukan teknik aseptik menggunakan alkohol swab dengan gerakan satu arah (bawah ke
atas)
11 Tusuk vena dengan sudut 30-40 derajat dengan lubang jarum menghadap ke atas

12 Tarik jarum IV kateter sekitar 0,5 cm dan masukan kanule secara perlahan

13 Deep vena pada batas atas kanul daerah insersi, Tarik jarum IV kateter dan buang ke safety
box (lepas torniquet)
14 Sambungkan infus set dengan IV kateter (Veinflon langsung di tutup)
15 Daerah insersi ditutup dengan transfaran dressing
16 Lakukan fiksasi sesuai dengan kebutuhan
17 Atur tetesan infus sesuai dengan program
18
Pasang stiker label sekitar 5 cm di bawah reservoir (Tanggal pemasngan dan
jam)
19 Evaluasi respon pasien
20
Rapihkan alat yang telah digunakan dan buang sampah sesuai jenisnya
kemudian lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat sampah infeksius
21 Lakukan kebersihan tangan
22 Ucapkan salam dan sampaikan tindakan sudah selesai
23
Dokumentasi (Nama cairan, jumlah, waktu pemsangan) dan dibubuhkan
nama jelas dan tanda tangan)

Turen, Oktober 2023

Asesor