PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jalan Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962 Tegalrejo – Magelang 56592
E – mail : pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com

BUKTI PELAKSANAAN dan EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU TAHUN 2023

UPAYA TAR GET PENANGGU VOLUME RINCIAN LOKASI EVALUASI

NO KEGIATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASA RAN NG JAWAB KEGIA TAN JADWAL PELAKSA PELAKSA BIAYA
NAAN NAAN
1. MUTU Work shop mutu Terselenggaran ya Kapus, PJ dan 100% Kepala 1 kegiatan Minggu ke 2 Penggalangan Puskesmas BOK Terlaksana tanggal
(penggalang an penggalangan Seluruh karyawan Puskesmas Januari 2023 komitmen Tegalrejo Belanja 13 Januari 2023
komitmen) komitmen kepala Puskesmas makmin bersamaan Lokmin
Puskesmas, Para Tegalrejo
Penanggung jawab
dan
seluruh karyawan
Rapat rutin Tim Mutu Terselenggaran ya Tim KMP dan Tim 100% Kepala 1 kegiatan Senin minggu Rapat rutin Tim Puskesmas Non Terlaksana tanggal:
rapat rutin bulanan Mutu Puskesmas pertama Januari - Mutu bulan Tegalrejo Budgeter 16 Januari 2023
Mutu bulan Januari Desember 2023 Januari 2023 06 Februari 2023
dengan agenda 13 Maret 2023
Penyusunan 10 April 2023
program mutu, 08 Mei 2023
program prioritas 12 Juni 2023
puskesmas,indic 10 Juli 2023
ator mutu,profil 07 Agustus 2023
indicator.
Pertemuan/ Persiapan Tersusunnya Rakor PJ Mutu PJ admen 1 kegiatan Juni dan Rakor Puskesmas BOK Terlaksana tanggal
Rapat pelaksanaan RTM agenda RTM Desember 2023 Tegalrejo Belanja 8 Juni 2023
Tinjauan makmin
Manajemen
(RTM)

Pelaksanaan RTM Terlaksananya PJ admen PJ Mutu Lokakarya Puskesmas

RTM sesuai Tegalrejo
dengan
Jadwal

Diseminasi hasil Tersampaikannya PJ admen PJ Mutu Surat menyurat Puskesmas

RTM hasil RTM kepada Tegalrejo
karyawan dan
Dinas
Kesehatan
 Pengkajian ulang Terlaksananya Tim Mutu 100% Rita Yuniati 1 kegiatan Januari 2023 Pertemuan reviewPuskesmas Non Budget Terlaksana tanggal
pedoman, Panduan, review revisi revisi pedoman, Tegalrejo 2 Januari 2023
KAK, SOP pedoman, panduan, panduan, KAK,
program mutu tahun KAK, SOP program SOP program
sebelumnya mutu mutu

Monev indikator Terlaksananya Tim Mutu 100% Rita Yuniati 1 kegiatan Januari- Pertemuan monevPuskesmas Non Budget tanggal:
nasional mutu (INM), monev dan tindak x 12 bulan Desember 2023 dan tindak lanjut Tegalrejo 16 Januari 2023
indikator mutu lanjut INM,IMPP, INM,IMPP, 06 Februari 2023
prioritas, indikator ImPel,Keselama tan ImPel,Keselam 13 Maret 2023
mutu pelayanan, pasien, manris dan atan pasien, 10 April 2023
indikator keselamatan PPI manris dan PPI 08 Mei 2023
pasien, manajemen 12 Juni 2023
risiko dan PPI 10 Juli 2023
07 Agustus 2023

Pelaksanaan PDCA/ Terlaksananya Tim Mutu 100% Rita Yuniati 1 kegiatan Januari - Rapat Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
PDSA pada program PDCA/ PDSA Desember 2023 Penyusunan Tegalrejo Januari – Desember
peningkatan mutu program PDCA/PDSA 2023
Admen, UKM dan peningkatan mutu program
UKP Admen, UKM dan peningkatan mutu
UKP Adme, UKM dan
UKP

2 Program kegiatan mutu ADMEN

 Mutu Admin Quesiner/ survey Terlaksananya Sampling 100% Ulfa Daiyah 1 kegiatan Januari - Pembagian, Puskesmas BLUD Terlaksana bulan
survei ke pengunjung x 12 bulan Desember 2023 pengisian survei Tegalrejo Januari – September
pengunjung puskesmas ke pengunjung 2023
puskesmas puskesmas
beserta analisa
dan tindak
lanjutnya
Pembahasan Kotak Terlaksananya kotak saran 100% Ulfa Daiyah 1 kegiatan Januari - Pertemuan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
saran pembahasan hasil x 12 bulan Desember 2023 pembahasan hasil Tegalrejo Januari 2023
identifikasi kotak identifikasi
saran Puskesmas masukan, saran,
keluhan dan
harapan
masyarakat
melalui kotak
Saran
Pembahasan Terlaksananya youtube, fb, 100% A.D Candrawati 1 kegiatan Januari - Pertemuan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
masukan, keluhan dan pembahasan hasil instagram, WA x 12 bulan Desember 2023 pembahasan hasil Tegalrejo Januari 2023
saran dari Medsos dan identifikasi dari center, Telp center identifikasi
media elektronik medsos dan media Puskesmas masukan, saran,
(youtube, fb, elektronik TEGALREJO keluhan dan
instagram, WA harapan
center, Telp center) masyarakat
melalui medsos
dan
media elektronik

3 Program kegiatan mutu Keselamatan Pasien

Kesela matan Monitoring, evaluasi Terlaksananya Tim Keselamata n 100% Dwi 1 kegiatan Januari- 2023 monev dan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
Pasien dan tindak lanjut monev dan tindak Pasien Armadhani tindak lanjut Tegalrejo Januari 2023
sasaran 6 indikator lanjut capaian 6 capaian 6
keselamatan indikator indikator
pasien keselamatan keselamatan
Pasien pasien
 Pelaporan insiden Terlaksananya Tim Keselamata n 100% Dr. Andanu P 1 kegiatan Januari 2023 Pelaporan IKP Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
keselamatan pasien pelaporan IKP Pasien manual dan Tegalrejo Januari 2023
( KTD, KTC, (manual maupun online (aplikasi
KPC, KNC ) aplikasi online) mutu Fasyankes)

Analisa pelaporan Terlaksananya Tim Keselamata n 100% Dr. Andanu P 1 kegiatan Januari 2023 Pertemuan untuk Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
insiden keselamatan analisa IKP Pasien menganalisa Tegalrejo Januari 2023
pasien ( KTD, KTC, hasil identifikasi
KPC, KNC ) IKP

Upaya perbaikan dari Terlaksananya Tim Keselamata n 100% Dr. Andanu P 1 kegiatan Januari 2023 Pelaksanaan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
pelaporan insiden upaya perbaikan Pasien upaya perbaikan Tegalrejo Januari 2023
keselamatan dari pelaporan IKP dari pelaporan
pasien IKP

3 Program kegiatan mutu PPI

PPI Monitoring Terlaksananya Tim PPI kepada 100% Yudhita 1 kegiatan Januari – Monev KKT dan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
kebersihan tangan dan monev KKT dan seluruh Monawati Desember 2023 penggunaan APDTegalrejo Januari – September
kepatuhan Penggunaan APD petugas pelayanan bagi petugas 2023
penggunaan APD Seluruh pasien pelayanan
Identifikasi risiko Tersusunnya Koordinasi PJ PPI Pokja UKM
infeksi pada ICRA dan UKP
layanan
puskesmas dan
perencanaan PPI
 Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya PJ PPI Pokja UKM
indikator mutu PPI indikator mutu data indikator mutu dan UKP
PPI PPI

Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja Pokja UKM

UKM dan UKP

Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSAPokja UKM

hasil analisis tindak lanjut dan UKP
terhadap
temuan analisis
Monev pelaksanaan Terpantaunya Pemantauan dan PJ PPI PJ PPI dan
dan tindak lanjut dan koordinasi semua unit
terlaksananya
evaluasi kegiata
PPI serta
tindaklanjutnya
4 Audit Internal Rapat rutin Audit Terlaksananya Tim Audit Internal 100% Sri Suhastuti 1 kegiatan Januari 2023 Rapat rutin Tim Puskesmas Non Budget Terlaksana tanggal
Internal pertemuan rutin Audit Internal Tegalrejo 10 Januari 2023
pembahasan hasil 7 Februari 2023
audit internal 14 Februari 2023
24 Juni 2023

Pelaksanaaa n audit Terlaksananya Tim Audit Internal 100% Sri Suhastuti 3 kegiatan Januari 2023 Melakukan audit Puskesmas Non Budget Terlaksana
internal audit internal (audit admen, internal sesuai Tegalrejo
UKM, UKP) jadwal
wawancara, Puskesmas
observasi, dan Tegalrejo
periksa
dokumen
Analisis hasil audit Hasil analisis Rapat auditor Puskesmas
terhadap temuan internal Tegalrejo
audit internal bersama auditee
 Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA Puskesmas
audit tindak lanjut Tegalrejo
terhadap temuan
audit
Pelaporan hasil Tersusunnya Rapat tim audit Puskesmas
audit internal dan laporan audit Auditor Tegalrejo
monitoring tindak internal dan
lanjut monitoring tindak
lanjut
5 Manaje men Menerapkan Terlaksananya Seluruh unit 100% Reni Zanita 1 kegiatan Januari – Penerapan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
Resiko manajemen risiko penerapan pelayanan dan Desember 2023 manajemen Tegalrejo Januari – Desember
manajemen resiko program resiko 2023
puskesmas

6 Manajemen Fasilitas dan Keamanan Puskesmas

1) Program Identifikasi risiko Tersusunnya Seluruh unit 100% Gilang A 1 kegiatan Januari 2023 Melaksanakan Puskesmas BOK Terlaksana tanggal
manajemen keselamatan dan Program pelayanan dan pertemuan MFK Tegalrejo Belanja 13
fasilitas dan keamanan fisik dan Manajemen program makmin Januari 2023
keselamatan perencanaan Fasilitas dan
program/kegiatan Keselamatan
Puskesmas
2) Manjemen Penyusunan risk Tersusunnya Seluruh unit 100 % Reni Zanita 1 kegiatan Januari 2023 Tersusunnya Puskesmas Non Budget Terlaksana tanggal
risiko register Register Resiko pelayanan dan Register Resiko Tegalrejo 13
program Januari 2023
Puskesmas
3) Pengelolaan Pemeriksaan Terlaksananya Tim Mutu 100% Gilang A 1 kegiatan Januari 2023 Melaksanakan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
lingkungan keselamatan dan pemeriksaan evaluasi, Tegalrejo Januari 2023
fisik keamanan lingkungan fisik pencatatan dan
lingkungan fisik secara berkala pelaporan
secara berkala program mutu
4) Perbaikan Pemeliharaan Terlaksanya Kontrak pihak ke-3 100 % PJ sarpras 1 kegiatan Januari 2023 Melaksanakan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
fisik keselamatan dan perbaikan dan bangunan evaluasi, Tegalrejo Januari 2023
keamanan pembangunan pencatatan dan
lingkungan fisik bangunan dan pelaporan
secara berkala lingkungan fisik program mutu
5) Pengelolaan Penyusunan Tersusunnya Rapat, telusur 100 % Sanitarian 1 kegiatan Januari – Melaksanakan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
B3 dan pedoman pedoman pustaka Desember 2023 evaluasi, Tegalrejo Januari 2023
limbah pengelolaan B3 pencatatan dan
pelaporan
program mutu
Pelaksanaan Terlaksananya Monitoring PJ Admen Sanitarian Puskesmas
penanganan, penanganan, Tegalrejo
penyimpanan, dan penyimpanan
penggunaan bahan dan penggunaan
berbahaya sesuai bahan
dengan berbahaya
Pedoman sesuai pedoman
Penanganan, Terlaksananya Checklist monitoringPJ Admen Sanitarian Puskesmas
pelaporan, dan pelaporan, Tegalrejo
investigasi jika monitoring dan
terjadi tumpahan, investigasi
paparan, dan
insiden terkait
dengan B3 dan
limbah
Monitoring Terlaksananya Checklist monitoringPJ Admen Sanitarian Puskesmas
pelaksanaan monitoring Tegalrejo
pembuangan pelaksanaan
limbah berbahaya pembuangan
limbah
Monitoring Terlaksananya Cheklist monitoring, PJ Admen Sanitarian, Puskesmas
penggunaan monitoring Audit kepatuhan Tim PPI Tegalrejo
peralatan dan penggunaan petugas
prosedur APD
perlindungan yang
benar pada saat
penggunaan B3,
terkena
tumpahan atau
paparan
 Pemasangan label Terdapat label Labeling PJ Admen Sanitarian Puskesmas
pada bahan dan pada masing- Tegalrejo
limbah berbahaya masing B3
dan limbah

3 Program mutu klinis

A Pengumpula Pengumpulan Tersusunnya Koordinasi PJ UKP Pokja UKP Puskesmas

n data indikator mutu dan data indikator Tegalrejo
indikator kinerja mutu dan kinerja
mutu dan
kinerja
pelayanan
klinis
Analisis data Analisis data Hasil analisis Rapat pokja UKP PJ UKP Pokja UKP Puskesmas
data Tegalrejo

Tindak lanjut Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKP Pokja UKP Puskesmas
hasil analisis analisis tindak lanjut Tegalrejo
terhadap temuan
analisis
B Sasaran Mengidentifikasi Menanyakan Survey PJ UKP Tim Puskesmas
Keselamata Pasien Dengan identitas pasien Keselamatan Tegalrejo
n pasien Benar minimal 2 cara pasien
yaitu nama,
alamat,
tanggal lahir
pada saat
pendaftaran,
melakukan Puskesmas
tindakan, Tegalrejo
laboratorium dan
pemberian obat
Komunikasi Efektif Mendokumentak Survey PJ UKP Tim Puskesmas
an SBAR dan Keselamatan Tegalrejo
 TBK pasien
Mendokumentasi
kan pelaporan
nilai kritis
Mengurangi Melabel obat- Survey PJ UKP Tim Puskesmas
kesalahan obatan LASA Keselamatan Tegalrejo
pemberian obat dan High alert pasien

Melaksanakan 5
benar dalam
memberikan obat
Tepat prosedur, Kepatuhan Survey PJ UKP Tim Puskesmas
tepat sisi, tepat petugas dalam Keselamatan Tegalrejo
orang melakukan pasien
double check
pada
tindakan dan
pasien
Upaya pencegahan Kepatuhan Survey PJ UKP Tim Puskesmas
dan pengendalian mencuci tangan Keselamatan Tegalrejo
infeksiya sebelum dan pasien
sesudah
melakukan
tindakan

Menggunakan
APD minimal
masker dan
sarung tangan
saat berkontak
dengan
specimen atau
tubuh pasien
Upaya mengurangi Memasang hand Survey PJ UKP Tim Puskesmas
angka pasien jatuh rail pada semua Keselamatan Tegalrejo
toilet pengunjung pasien
 Melakukan Puskesmas
skrining resiko Tegalrejo
jatuh pada setiap
pasien yang
datang ke
puskesmas
Peningkatan PMI dan PME Terpantaunya Pengiriman Pokja UKP Laboran Puskesmas
mutu laborat mutu spesimen PME Tegalrejo
laboratorium

Identifikasi dan Tersusunnya Rapat Pokja UKP Laboran dan Puskesmas

analisis resiko register resiko Tim MR Tegalrejo
obat

FMEA Memperbaiki Pertemuan, diskusi, Tim Tim MR dan Puskesmas

prosedur agar brain stroming Manajemen laboran Tegalrejo
minimal dari Risiko
kesalahan
Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR dan Puskesmas
mutu analisis resiko register resiko Tenaga Tegalrejo
layanan obat Farmasi
farmasi
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tenaga Puskesmas
pengelolaan pengelolaan farmasi Tegalrejo
manajemen
farmasi
manajemen farmasi (perencanaan Puskesmas
kebutuhan obat, Tegalrejo
penerimaan
obat,
penyimpanan
obat,distribusi
obat,
pengelolaan obat
rusak dan
 kedaluarsa)
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tim KP, unit Puskesmas
kegiatan farmasi kajian resep, Tegalrejo
klinis pemberian obat
dengan benar,
PIO, rekonsiliasi
obat, obat
Emergency
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan Puskesmas
prosedur agar Manajemen farmasi Tegalrejo
minimal dari Risiko
kesalahan
H Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR dan Puskesmas
mutu analisis resiko register resiko di unit Tegalrejo
layanan pendaftaran pendaftaran
pendaftaran
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Unit Puskesmas
penyelenggaraan penyelenggaraan pendaftaran Tegalrejo
pendaftaran pendaftaran
sesuai standar
mutu
(persetujuan
umum/general
consent,
skrinning awal,
akses informasi
kepada pasien,
ketepatan
identifikasi)
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan Puskesmas
prosedur agar Manajemen unit Tegalrejo
minimal dari Risiko pendaftaran
Kesalahan
18. Pengelolaan Identifikasi risiko, Tersusunnya Rapat PJ UKM PJ Pokja UKM
risiko di analisis resiko, register resiko manajemen
UKM dan penyusunan Risiko
tindaklanjut
Kaji banding Terlaksananya Kunjungan, diskusi, Ketua Pokja Anggota
kaji banding wawancara, Pokja
observasi
Monitoring kegiatan Terlaksananya Tim Mutu dan KMP 100% Rita Yuniati 1 kegiatan Januari 2023 Monitoring Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
inovasi monitoring inovasi inovasi Tegalrejo Maret 2023
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Pengumpula n Terlaksananya Seluruh karyawan 100% Rita Yuniati 1 kegiatan Maret 2023 Mengumpulkan Puskesmas Non Budget Terlaksana bulan
proposal dan pengumpulan proposal dan Tegalrejo Maret 2023
dokumen dasar proposal inovasi dokumen dasar
inovasi Puskesmas inovasi
Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegalrejo Penanggung Jawab Mutu

dr. RIA IRAWATI RITA YUNIATI, S.ST., M.Keb

NIP 19710118 201001 2 001 NIP. 19830609 200604 2 011