RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) - KONTAK TIDAK LANGSUNG
BULAN …........ TAHUN ….............
Nama Faskes : Alamat : Kantor Cabang :
WAKTU KONSULTASI MEDIA KOMUNIKASI NAMA DOKTER
NIK/ KELUHAN KESEHATAN SARAN/ TANGGAPAN PEMBERI NO NAMA PESERTA NO TELP PESERTA Telpon/SMS/WA/ NO KARTU PESERTA PESERTA DOKTER FKTP LAYANAN Tanggal/Jam Telegram/Mobile JKN TELEKONSULTASI Faskes