Kendal,

Kepada Yth
Direktur RSU Baitul Hikmah Kendal
Melalui Ketua Komite Kesehatan
Lainnya
Di
Kendal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Musyafa'
NIK : 12080621
Bagian : Keperawatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial . Adapun rincian

kewenangan klinis ATLM sebagaimana terlampir
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Serlita Dewi Nurcahyani

Nomor : /RSBH/II/2018 Kendal, 17 Februari 2018
Lampiran : 1 lembar
Hal : Perintah Kredensial

Kepada Yth.
Ketua Komite Kesehatan Lainnya
RSU Baitul Hikmah Kendal
Di Kendal

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan surat permohonan kredensial yang disampaikan oleh tenaga apoteker
atas nama :
Nama : Fenita Dwi Mulyawati
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 16 Februari 1992
Nomor STR : 19920516/STRA-STIFAR-YPS/2015/242574
Maka saya memerintahkan kepada ketua komite medik untuk melaksanakan
kredensial kepada tenaga kesehatan tersebut di atas. Selanjutnya dibuatkan
rekomendasi tentang surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Direktur,
RSU Baitul Hikmah Kendal

dr. LUQMAN HAKIEM

NIK : 17.10.06.14
 KOMITE KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
Jl. Raya Soekarno Hatta Km 12 Gemuh Kendal – Jawa Tengah

Nomor : /KM/RSBH/III/2018 Kendal, 23 Maret 2018

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan

Kepada
Yth Ketua Sub Komite Kredensial
Komite Kesehatan Lainnya
RSU Baitul Hikmah Kendal
Di Kendal

Bersama surat ini kami memerintahkan kepada sub komite kredensial untuk
melaksanakan kredensial Apoteker kepada :
Nama Unit Kerja Fungsional
Fenita Dwi Mulyawati Apoteker

Demikian untuk menjadikan perhatiannya dan terima kasih.

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Awalina Fery Handayani, S.Si.Apt

NIK 11.02.02.04
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM BAITUL HIKMAH KENDAL
Jl. Raya Soekarno Hatta Km 12 Gemuh Kendal – Jawa Tengah

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Nomor : /KM/RSBH/V/2018

Berdasarkan hasil Kredensial oleh Sub Komite Kredensial dan Mitra Bestari, maka Ketua
Komite Kesehatan Lainnya memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : Fenita Dwi Mulyawati
NIK : 16.02.10.15
Unit Kerja : Farmasi
Instansi : RSU Baitul Hikmah Kendal
Pendidikan : S1 Profesi Apoteker
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan
dapat melakukan kewenangan klinis (terlampir). Kewenangan Klinis ini berlaku selama
tiga (3) tahun terhitung mulai tanggal di tetapkan dan apabila diperlukan dapat
dilakukan re-kredensial ulang sebelum masa berakhir kewenangan klinis.
Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kendal, 8 Mei 2018

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Awalina Fery Handayani, S.Si.Apt

NIK 11.02.02.04

Lampiran : Rekomendasi Kewenangan Klinis

Nomor : /KM/RSBH/V/2018
 Dengan
No KOMPETENSI dalam Pelayanan Mandiri
supervisi

1 Memiliki ketrampilan berkomunikasi √

2 Mampu berkomunikasi dengan pasien √

3 Mampu komunikasi dengan tenaga kesehatan √

4 Mampu komunikasi secara tertulis √

5 Mampu melakukan konsultasi dan konseling √

6 Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat √

yang rasional

7 Mampu melakukan telaah penggunaan obat pasien √

8 Mampu melakukan monitoring efek samping obat √

9 Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat √

10 Mampu melakukan praktik Therapeutic Drug √

Monitoring (TDM)

11 Mampu melakukan penilaian resep √

12 Melakukan evaluasi obat yang diresepkan √

13 Melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang √

diresepkan

14 Mampu melakukan pelayanan informasi obat √

15 Mampu menyampaikan informasi bagi masyarakat √

dengan mengindahkan etika profesi kefarmasian

16 Mampu bekerja sama dalam pelayanan kesehatan √

dasar

17 Seleksi sediaan farmasi dan alat kesehatan √

18 Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi √

dan alat kesehatan

19 Mampu mendesign, melakukan penyimpanan √

distribusi sediaan farmasi dan alat kesehatan

20 Mampu melakukan pemusnahan sediaan farmasi √

dan alat kesehatan sesuai peraturan

21 Mampu menetapkan system dan melakukan √

penarikan sediaan farmasi dan alat kesehatan

22 Mampu mengelola infrastruktur dalam √

pengelolaan sediaan farmasi
23 Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja √

24 Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap √

pekerjaan

25 Mampu bekerja dalam tim √

26 Mampu membangun kepercayaan diri √

27 Mampu menyelesaikan masalah √

28 Mampu mengelola konflik √

29 Belajar sepanjang hayat dan kontribusi untuk √

kemajuan profesi

30 Mampu menggunakan teknologi untuk √

pengembangan profesionalitas

Kendal, 29 Mei 2018

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Awalina Fery Handayani, S.Si.Apt

NIK 11.02.02.04