SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Jabatan :

Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan pada SKPD dilingkungan Pemerintah Kabupaten Karawang;

2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah baik di dalam dan atau luar Instansi
Pemerintah Kabupaten Karawang, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
3. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan
keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran (Nama
dan NIK) dan/atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai
ketentuan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Karawang,.......................................2014

Materei
Rp 6.000,-

(…………………………………)