SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN BIMA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INTAN KOMALASARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TETA, 10-09-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : RT 008, RW 005, DUSUN RATO JAWA

TETA, KEC. LAMBITU, BIMA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Lambitu
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Bima
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Bima, 25 November 2022

PENDAFTAR,

( INTAN KOMALASARI )