I. SPPD No : 095/ 0031.A /DINKES 3.

2
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Baa
Pada Tanggal : 27 April 2021
Ke : Puskesmas Ndao

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Eden I. Bell, S.KM

Penata Tk.I
NIP. 19830322 200501 1 005
II. Tiba di : Puskesmas Ndao Berangkat dari : Puskesmas Ndao
Pada Tanggal : 27 April 2021 Ke : Ba'a
Pada Tanggal : 28 April 2021

Kepala Puskesmas Ndao Kepala Puskesmas Ndao

Stanislaus Pon, A.Md.Kep Stanislaus Pon, A.Md.Kep

NIP. 19680715 199103 1 014 NIP. 19680715 199103 1 014
III. Tiba Kembali di : Baa
Pada Tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Rote Ndao,

dr. Nelly F. Riwu

Pembina Tk. I
NIP. 19750201 200904 2 005
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.