SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imanuel Faomasi Hia, SKM

Alamat : Jalan Manggis V No.23, RT 001 RW 012, Kelurahan Kuranji,
Kecamatan Kuranji, Kota Padang
NIK : 1371091005980003
Pekerjaan : Karyawan PT Sucofindo

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik Sertifikat No. DL./03.01/2/4123/2022 tertanggal 10 Juni
2022 yang telah berhasil menyelesaikan Pelatihan Pengawasan Fumigasi Kapal yang
diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Joko Waluyo

Pekerjaan : Karyawan PT Sucofindo Cabang Surabaya
NIK : 3328120808920005
Alamat : Graha Sucofindo - Jl Kalibutuh 215 Surabaya

Untuk selanjutnya di sebut sebagai Penerima Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa

________KHUSUS________

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan serta proses perizinan Sertifikat Izin
Penyelenggaraan Hapus Tikus dan Hapus Serangga, pada Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP)
serta menandatangani dokumen terkait.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan Pemberi Kuasa tidak akan mencabut
kembali surat kuasa ini, dan untuk dapat dipergunakan sebagaiamana mestinya

Surabaya, 11 Oktober 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Materai
Rp.10,000.-)

(Imanuel Faomasi Hia) (Joko Waluyo)