Video 1

Borang 1. Penerimaan Laporan

(Laporan wajib diisi oleh pelapor melalui salah satu saluran pelapor yang disediakan ITERA.
Tim Penindakan Satuan tugas dapat membantu pengisian jika dibutuhkan)

Nama Pelapor Bella Agustin (Saksi)

(Korban/Saksi)*

Nomor Telepon/Alamat 083170231680/bellaag2005@gmail.com

Pos-El Pelapor

Jenis Kelamin Pelapor perempuan

Domisili Pelapor di kosan
Jenis Kekerasan pemerkosaan
Seksual (silahkan
dinarasikan)*
Cerita Singkat Peristiwa asdos memperkosa mahasiswi, mahasiswi melapor ke kampus tapi di
yang memuat Waktu, sepelekan
tempat, dan peristiwa
Memiliki disabilitas Ya/Tidak
Sattus Terlapor Silahkan centang salah satu pilihan:
( ) mahasiswa
( - ) pendidik / dosen
( )tenaga kependidikan
( )warga kampus
( masyarakat umum)
Jenis Kelamin Terlapor pria
Alasan Pengaduan Silahkan centang salah satu atau lebih pilihan berikut:
( ) Saya seorang saksi yang khawatir dengan keadaan korban
( ) Saya seorang korban yang memerlukan bantuan pemulihan
( ) Saya ingin ITERA menindak tegas terlapor
( - ) Saya ingin satuan tugas PPKS mendokumentasikan kejadiannya,
meningkatkan keamanan ITERA dari kekerasan seksual, dan memberi
perlindungan bagi saya
( ) Lainnya: sebutkan

Nomor Telefon/alamat
pos-el pihak lain yang
 dapat dikonfirmasi
Identifikasi Kebutuhan ( - ) Konseling psikologis
Korban ( ) Konseling rohani/spiritual
( ) Bantuan Hukum
( ) bantuan Medis
( ) Bantuan digital
( ) Lainnya sebutkan …

( ) Tidak membutuhkan pendampingan

Tanggal pelaporan 30 oktober 2023
Tanda tangan Pelapor

*Opsional atau coret yang tidak sesuai