PEDOMAN BUDAYA KESELAMATAN

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha

Esa, karena atas Rahmat-Nya penyusunan Program Budaya
Keselamatan di RSUD Toto Kabila tahun 2022 dapat terlaksana.
Program Budaya Keselamatan ini berisikan laporan hasil survey
budaya keselamatan dan pengukuran budaya keselamatan pasien
di RSUD Toto Kabila. Dalam penyusunan program budaya
keselamatan membutuhkan koordinasi dan komunikasi yang baik
antara kepala instalasi / kepala unit keperawatan, penunjang
medik, administrasi atau staf dan pihak lainnya di rumah sakit.
Program Budaya Keselamatan ini diharapkan dapat digunakan
sebagai acuan Peningkatan Program Budaya Keselamatan di RSUD
Toto Kabila untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
Ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu
dalam Penyusunan Program Budaya Keselamatan ini. Kami
menyadari bahwa Penyusunan Program Budaya Keselamatan
RSUD Toto Kabila ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab
itu, berbagai kritik dan saran untuk perbaikannya sangat
diharapkan sebagai upaya penerapan budaya keselamatan dan
program ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Tilongkabila, Oktober 2022

Komite Mutu
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

SK DIREKTUR TENTANG PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN..iii

PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN.........................................................1

I. PENDAHULUAN............................................................................1
II. LATAR BELAKANG.......................................................................3
III. TUJUAN.............................................................................................4
IV. KEGIATAN.......................................................................................5
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.....................................7
VI. SASARAN...........................................................................................8
VII. JADWAL PROGRAM BUDAYA DAN KEGIATAN...............8
VIII. KEGIATAN SURVEY BUDAYA................................................10
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN........................................11
X. MONITORING DAN EVALUASI..............................................11

PENUTUP.................................................................................................................12
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln. Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Webside : www .rsud-totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

NOMOR: 800/RSUD-TK/054a/I/2023

TENTANG
PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN RSUD TOTO KABILA

DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

MENIMBANG :

a. bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang

bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
Tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi
aman;
b. bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib
dilaksanakan dan dijadikan budaya di rumah sakit;
c. bahwa budaya keselamatan pasien sangat penting bagi
seluruh karyawan rumah sakit untuk menumbuhkan rasa
pedulu akan keselamatan pasien;
d. bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah
menurunkan insiden keselamatan pasien;
e. untuk kepentingan tersebut maka perlu ditetakan program
budaya keselamatan.

MENGINGAT :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tahun 2013 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes,
1994;
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), DepKes, 2008.
6. Peraturan Bupati Bone Bolango Nomor 17 Tahun 2010
Tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Toto Kabila.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN:

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PROGRAM BUDAYA

KESELAMATAN RSUD TOTO KABILA

KESATU : Memberlakukan program budaya keselamatan

pasien di RSUD Toto Kabila
KEDUA : Semua petugas yang memberikan pelayanan di
rumah sakit harus mengetahui dan mengerti serta
mengutamakan budaya keselamatan pasien
dengan mengacu pada survei budaya keselamatan
dan penilaian survei budaya keselamatan pasien
KETIGA : Semua petugas yang memberikan pelayanan di
rumah sakit harus tau dan mengerti serta
mengutamakan budaya keselamatan pasien
dengan mengacu pada survei budaya keselamatan
dan penilaian survei budaya keselamatan pasien

Ditetapkan di: Tilongkabila

Pada Tanggal : Januari2023
Direktur

Dr. Serly Daud, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2
005
 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN
RSUD TOTO KABILA
I. PENDAHULUAN
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit adalah hal yang utama
dalam pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan keselamatan pasien
melalui Standar Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP) dan Tujuh Langkah menuju keselamatan pasien diharapkan
menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatkan akuntabilitas, menurunkan insiden keselamatan
pasien dan dapat terlaksananya program pencegahan sehingga
tidak terjadi kejadian tidak diharapkan yang merugikan pasien
(Mei , 2021 dr. Revy J.N Tilaar, M.A.P) Budaya Keselamatan (safety
culture) yaitu suatu budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf (klinis atau non klinis/administrasi)
melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan di Rumah Sakit. Budaya Keselamatan di
Rumah Sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif antara
staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan
melibatkan atau memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan
mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional
dalam asuhan berfokus pada pasien ( pasien center care).
Keselamatan adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan melakukan Evaluasi
Keberhasilan Program. Program Budaya Keselamatan ini
menggambarkan tingkat budaya keselamatan pasien dalam satu
 waktu tertentu saja sehingga membutuhkan pengulangan evaluasi
program secara berkala untuk menilai perkembangannya.
Upaya memecahkan masalah tersebut dan mewujudkan
pelayanan kesehatan yang lebih aman diperlukan suatu
perubahan budaya dalam pelayanan kesehatan dari budaya yang
menyalahkan individu menjadi budaya dimana insiden dipandang
sebagai kesempatan untuk memperbaiki sistem. Sistem pelaporan
yang mengutamakan pembelajaran dari kesalahan dan perbaikan
sistem pelayanan merupakan dasar budaya keselamatan.
Meningkatnya kesadaran pelayanan kesehatan mengenai
pentingnya mewujudkan budaya keselamatan pasien
menyebabkan meningkatnya pula kebutuhan untuk mengukur
budaya keselamatan. Perubahan budaya keselamatan dapat
dipergunakan sebagai bukti keberhasilan implementasi
keselamatan pasien.

II. LATAR BELAKANG

RSUD Toto Kabila telah memulai gerakan keselamatan
pasien pada tahun 2017 dengan dibentuknya Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS), namun dalam pelaporan belum dapat
tercapai maksimal karena masih rendahnya budaya untuk
melapor apabila ada insiden dalam pelayanan. Minimnya data
insiden menyebabkan rendahnya proses pembelajaran yang
berdampak buruk pada usaha pencegahan dan pengurangan
cidera pada pasien. Akibatnya Rumah Sakit kesulitan untuk
mengidentifikasi potensi bahaya atau resiko yang dihadapi dalam
sistem pelayanan kesehatan rendahnya sistem pelaporan dan
pembelajaran insiden di RSUD Toto Kabila merupakan bukti nyata
bahwa kesadaran staf dan rumah sakit atas potensi timbulnya
kesalahan-kesalahan masih rendah, masih tingginya budaya
menyalahkan/blaming culture dan rasa takut untuk terbuka
dalam pelaporan jika terdapat insiden. Oleh sebab itu perlu
dilakukan upaya untuk meningkatkan keberhasilan sistem
pelaporan dan pembelajaran yang berfokus pada sistem yang
mengurangi cidera pasien di RSUD Toto Kabila.
Langkah penting yang harus dilakukan adalah membangun
budaya keselamatan dan langkah pertama yang dilakukan adalah
melakukan survey/pengukuran budaya keselamatan pasien
rumah sakit. Survey budaya keselamaan pasien bermanfaat untuk
mengetahui tingkat budaya keselamatan pasien dan sebagai acuan
untuk menyusun Program Budaya keselamatan dan melakukan
Evaluasi Keberhasilan Program. Program Budaya Keselamatan ini
menggambarkan tingkat budaya keselamatan pasien dalam satu
waktu tertentu saja sehingga membutuhkan pengulangan evaluasi
program secara berkala untuk menilai perkembangannya.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
1. Meningkatkan Budaya Keselamatan dengan
penyusunan Program pelaksanaan sebagai upaya
membangun budaya keselamatan di RSUD Toto
Kabila, khususnya sistem pelaporan dan
pembelajaran.
2. Memberikan masukan tentang gambaran budaya
keselamatan yang ada di RSUD Toto Kabila.
3. Sebagai bahan masukan untuk kebijakan terkait
dengan pelaksanaan program khususnya dalam
membangun budaya keselamatan di RSUD Toto
Kabila.
 B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kesadaran mengenai budaya
keselamatan pasien.
2. Mengidentifikasi area yang membutuhkan
pengembagan dalam peningkatan budaya keselamatan
untuk Menyusun program berikutnya.
3. Mengenai faktor pendukung dan penghambat dalam
melaksanakan program budaya keselamatan
khususnya pelaporan dan pembelajaran.
4. Sebagai evaluasi tingkat keberhasilan program budaya
keselamatan yang terintegrasi dengan program
keselamatan.
5. Sebagai acuan untuk Menyusun program budaya
keselamatan yang sesuai dengan karakteristik yang
ada pada suatu rumah sakit.

IV. KEGIATAN
Kegiatan
Pokok
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara
konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi
2. Perilaku dimana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanki atau
teguran dan diperlakukan secara adil
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
masalah keselamatan pasien
4. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf
seperti waktu kerja para staf, Pendidikan, metode yang
 aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang
tidak diinginkan.
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti
kelompok fokus diskusi, wawancara dengan staf dan
analis data.
7. Mendorong Kerjasama dan membangun sistem dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua
staf, semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen,
staf administrasi, staf klinis dan non klinis, representasi
pemilik dan dewan pengawai.

Cara pegukuran budaya keselamatan

1. Melakukan Survey / Pengukuran Budaya Keselamatan

2. Survey / Pengukuran Budaya Keselamatan dilakukan
menggunakan AHRQ (Analisis Health Research
Quality)
3. Analisa, Saran dan Rencana Tindak Lanjut dari hasil
Survey/Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
4. Pelatihan terkait dengan pembelajaran Budaya
Keselamatan pasien di rumah sakit
5. Komunikasi dan sosialisasi hasil pengukuran Budaya
Keselamatan di rumah sakit

Rincian Kegiatan

1) Melakukan Survey / Pengukuran Budaya Keselamatan

menggunakan AHRQ (Analisis Health Research
Quality). Instrumen ini terdiri atas 50 item pertanyaan
 dalam 12 aspek keselamatan pasien yang menilai
persepsi karyawan / personil mengenai : Budaya
keselamatan pasien level unit kerja, Budaya
keselamatan pasien level managemen rumah sakit,
dan Pengukuran Outcome Budaya Keselamatan
rumah sakit.
2) Pelatihan terkait dengan proses pembelajaran dan
pelaporan keselamatan pasien sesuai program budaya
keselamatan di rumah sakit.
3) Komunikasi dan sosialisasi hasil pengukuran Budaya
Keselamatan di rumah sakit dengan mengadakan
rapat dilengkapi atau difasilitasi dengan undangan,
daftar hadir, notulen / materi dan dokumentasi
kegiatan
4) Melaksanakan tujuh langkah menuju budaya
keselamatan pasien sebagai berikut :
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien.
 Pimpin dan dukung staf anda, ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil.
 Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko dari budaya keselamatan, serta lakukan
identifikasi dan assesmen hal yang potensial
bermasalah.
 Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit
  Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien,
kembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan Program Budaya Keselamatan di RSUD Toto
Kabila bertujuan meningkatkan Budaya Keselamatan sebagai upaya
membangun budaya keselamatan khusunya sistem pelaporan dan
pembelajaran. Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan
untuk pemantauan peningkatan Budaya Keselamatan Pasien
adalah:
 Membagikan kuesioner pengukuran Budaya Keselamatan
melalui lembar survey budaya keselamatan yang dibagikan di
tiap ruangan/instalasi/bagian
 Menganalisa jawaban kuesioner dari responden, untuk
mendapatkan hasil dari survey / pengukuran Budaya
Keselamatan tersebut.
 Hasil survey / pengukuran Budaya Keselamatan di laporkan
kepada Pimpinan rumah sakit
 Memberikan saran dan rencana tindak lanjut kepada
Pimpinan rumah sakit untuk di lakukan perbaikan atau
pengelolaan risiko dari budaya keselamatan dengan
melakukan identifikasi dan assesmen hal yang potensial
bermasalah.
V. SASARAN
Personil atau karyawan pada level unit kerja yang kontak
langsung maupun tidak langsung kepada pasien, level
manajemen, sampai kepada Pimpinan RSUD Toto Kabila.
 VII. JADWAL PROGRAM BUDAYA DAN KEGIATANNYA
NO UPAYA RUMAH SAKIT KEGIATAN
1 Perilaku memberikan pelayanan - Rumah sakit memberikan
yang aman secara konsisten suasana yang aman dan
untuk mencegah terjadinya nyaman untuk setiap unit kerja
kesalahan pada pelayanan dalam melaksanakan kegiatan
berisiko tinggi sehari- hari.
- Kepala unit memberikan
sosialisasi untuk selalu bekerja
sesuai dengan SPO yang sudah
ditetapkan Rumah Saki
2 Perilaku dimana para individu - Rumah sakit memberikan
dapat melaporkan kesalahan dan jaminan kerahasiaan apabila
insiden tanpa takut dikenakan ada laporan insiden dari
sanksi atau teguran dan individu atau unit pelayanan
diperlakukan secara adil (just - Laporan insiden dituliskan
culture) dalam lembar insiden untuk
kejadian KPC,KNC dengan
lembar investigasi sederhana.
- Tidak memberikan hukuman
apabila ada kejadian insiden di
RS, apabila ada insiden
dilakukan analisis akar
masalah bersama- sama
3 Kerja sama Tim dan koordinasi Membentuk Tim investigasi untuk
untuk menyelesaikan masalah menyelesaikanmasalah
keselamatan pasien keselamatan pasien di rumah
sakit masalah keselamatan pasien
di RS
4 Komitmen pimpinan rumah sakit Membuat komitmen untuk
 dalam mendukung staf seperti seluruh staf rumah sakit beserta
waktu kerja para staf, pimpinan. Dengan metode
pendidikan, metode yang aman kelompok fokus diskusi (FGD),
untuk melaporkan masalah dan membentuk FGD disetiap unit
hal lainnya untuk menyelesaikan kerja
masalah keselamatan
5 Identifikasi dan mengenali Melaporkan setiap ada insiden
masalah akibat perilaku yang keselamatan pasien
tidak diinginkan (perilaku
sembrono)
6 Mencari akar masalah apabila Melakukan RC
ada insiden dengan metode RCA
7 Membuat rencana monitoring Rapat bulanan dan rapat triwulan
dan evaluasi secara berkala
terhadap program budaya
keselamtan
8 Mendorong Kerjasama dan Menumbuhkan Kerjasama
membangun sistem, dalam disemua unit kerja dengan
mengembangkan budaya membangun budaya kerja yang
perilaku yang aman aman dan nyaman
9 Menanggapi perilaku yang tidak Memberikan tanggapan apabila
diinginkan pada semua staf dan ada kesalahan/insiden yang tidak
semua jenjang dirumah sakit, diharapkan dengan cara
termasuk manajemen, staf melakukan diskusi dan analisis
administrasi dan staf klinis serta Bersama untuk mendapatkan
non klinis. solusi terbaik
 VIII. KEGIATAN SUTVEY BUDAYA
NO KEGIATAN PELAKSANA
1 Melakukan Membagikan kusioner pengukuran
Survey/pengukuran budaya budaya keselamatan melalui
keselamatan google form kepada kepala
instalasi/kepala unit/ karu untuk
selanjutnya dibagikan kepada
personal tau anggota yang ada
diunit kerjanya.
2 Menganalisa Menganalisa jawaban kuesioner
Survey/pengukuran Budaya dari responden, untuk
keselamatan mendapatkan hasil dari
survey/pengukuran Budaya
Keselamatan yang dilakukan.
3 Mendapatkan hasil Hasil survey/pengukuran budaya
survey/pengukuran budaya keselamatan dilaporkan kepada
pimpinan RS
4 Memberikan sarana terkait - Memberikan saran dan
hasil survey/pengukuran rencana tindak lanjut
budaya kepada kepala rumah sakit
untuk dilakukan perbaikan
atau pengelolaan resiko dari
budaya keselamatan dengan
melakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial
bermasalah.
- Memberikan saran atau
rencana tindak lanjut untuk
proses kearah solusi dan
perbaikan.
 IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1) Pendokumentasian seluruh kegiatan program budaya
keselamatan rumah sakit
2) Pelaporan hasil survey / pengukuran Budaya
Keselamatan Pasien di laporkan kepada Pimpinan RS
3) Pencatatan Survey / pengukuran Budaya Keselamatan
Pasien selanjutnya dilakukan minimal 1x dalam
setahun
4) Evaluasi program budaya keselamatan pasien:
a. Dilakukan pencatatan atau pembuatan laporan
berupa saran dan rencana tindak lanjut kepada
kepala rumah sakit untuk di lakukan perbaikan
atau pengelolaan risiko dengan melakukan
identifikasi dan assesmen hal yangpotensial
bermasalah.
b. Komite mutu Sub Manajemen Risiko membuat
pelaporan risiko tahunan dalam bentuk register
risiko yang selanjutnya dilakukan identifikasi
atau assesmen hal-hal yang berpotensi menjadi
masalah
c. Hal-hal yang berpotensi atau menjadi masalah
diberikan saran atau rencana tindak lanjut
untuk proses ke arah solusi dan perbaikan

X. MONITORING DAN EVALUASI

1. Komite Mutu membuat laporan, analisa, saran dan rencana

tindak lanjut serta rekomendasi ke kepala rumah sakit
untuk dilakukan tindak lanjut dalam upaya mencari solusi
ke arah perbaikan
 2. Evaluasi Program Pengukuran Budaya Keselamatan di
RSUD Toto Kabila dilaksanakan 1x dalam 1 tahun
3. Komite mutu dan kepala rumah sakit melakukan evaluasi
dari hasil survey / pengukuran Budaya Keselamatan RSUD
Toto Kabila.
4. Semua kegiatan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
didokumentasikan dalam bentuk laporan pelaksanaan
kegiatan
5. 5) Evaluasi program komite mutu RSUD Toto Kabila
dilaksanakan setiap tiga bulan untuk menjamin perbaikan
mutu secara berkesinambungan

PENUTUP

Demikian Program Budaya Keselamatan RSUD Toto Kabila

diharapkan dapat meningkatkan budaya keselamatan di Rumah
Sakit dan dapat digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.