STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : I Kadek Krisma Ari Sanjaya

NIM : 2014901155

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

GIANYAR

2021
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi : Pasien mengatakan awalnya terdapat beberapa bintik kecil merah pada kulit
kepala dan wajah yang disertai rasa gatal. Pasien mengatakan makin lama bula membesar
dan membentuk gelembung berisi cairan. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kondisi ini. Pasien mengatakan keluhan dimulai setelah tiga bulan pasien rutin melakukan
pemijatan dengan menggunakan alas tidur panas/thermal massage bed, Hal tampak
serupa menyebar ke area leher, dada, lengan, dan tungkai bawah. Gelembung yang
muncul berisi cairan bening kekuningan dan berdinding tegang. didapatkan bula multipel,
bentuk bulat, ukuran diameter 1-1,5cm, berdinding tegang, berisi cairan serosa, tersebar
diskret, distribusi regional. Terdapat erosi multipel, batas tegas, bentuk geografik, ukuran
0,5x1cm hingga 1x2cm. Pada area antebrachii dekstra et sinistra didapatkan bula
multipel, berbentuk bulat, berdiameter 1,5-2cm, berdinding tegang, berisi cairan serosa,
tersebar diskret, distribusi regionalmetilprednisolon 40mg/hari per oral, terbagi 3 dosis
(16mg-16mg-8mg), antihistamin cetirizin 10 mg/24 jam per oral, kompres terbuka NaCl
0,9% setiap 8 jam selama 15 menit pada lesi bula dan erosi, serta pemberian antiinflamasi
topikal krim desoksimetason 0,25% tiap 12 jam topikal untuk lesi yang kering.
2. Diagnosa : Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Efek samping terapi panas
yang extrim yang ditandai dengan Pasien mengatakan awalnya terdapat beberapa bintik
kecil merah pada kulit kepala dan wajah yang disertai rasa gatal. Pasien mengatakan
makin lama bula membesar dan membentuk gelembung berisi cairan. Pasien mengatakan
tidak nyaman dengan kondisi ini. Pasien mengatakan keluhan dimulai setelah tiga bulan
pasien rutin melakukan pemijatan dengan menggunakan alas tidur panas/thermal massage
bed, Hal tampak serupa menyebar ke area leher, dada, lengan, dan tungkai bawah.
Gelembung yang muncul berisi cairan bening kekuningan dan berdinding tegang.
didapatkan bula multipel, bentuk bulat, ukuran diameter 1-1,5cm, berdinding tegang,
berisi cairan serosa, tersebar diskret, distribusi regional. Terdapat erosi multipel, batas
tegas, bentuk geografik, ukuran 0,5x1cm hingga 1x2cm. Pada area antebrachii dekstra et
sinistra didapatkan bula multipel, berbentuk bulat, berdiameter 1,5-2cm, berdinding
tegang, berisi cairan serosa, tersebar diskret, distribusi regionalmetilprednisolon
40mg/hari per oral, terbagi 3 dosis (16mg-16mg-8mg), antihistamin cetirizin 10 mg/24
jam per oral, kompres terbuka NaCl 0,9% setiap 8 jam selama 15 menit pada lesi bula
dan erosi, serta pemberian antiinflamasi topikal krim desoksimetason 0,25% tiap 12 jam
topikal untuk lesi yang kering.
3. Tujuan Khusus

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan Gangguan

Integritas Kulit dapat teratasi. dengan kriteria hasil : integritas kulit dalam keadaan baik.
 4. Tindakan Keperawatan

Oleskan bagian kulit yang luka dengan Virgin Coconut Oil (Minyak Kelapa)

B. StrategiPelaksanaanTindakanKeperawatan (SP)

1. Orientasi

a. Salam Terapiutik

Om swastiastu bapak, perkenalkan saya krisma, perawat yang bertugas pada pagi hari ini
yang akan merawat bapak.

b. Evaluasi/Validasi

Apakah benar dengan Tn.M? Baik bapak hari ini bagaimana kondisi bapak?

c. Kontrak

1) Topik

Baik bapak pada pagi ini saya akan membantu bapak agar bapak lebih tenang dan relax
dengan cara melakukan pemijatan untuk mengatur kelembaban dan kelenturan kulit
bapak agar tidak luka luka. Apakah bapakbersedia?

2) Tempat

Untuk tempatnya nanti kita akan lakukan di ruangan ini nggih bapak.

3) Waktu

Untuk waktunya saya memerlukan waktu 10-15 menit bapak.

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist terlampir)

3. Terminasi

1. Evaluasi Subjektif

Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah diberikan pemijatan dan mengoleskan VICO.

2. Evaluasi Obyektif

Klien tampak lebih nyaman dan kooperatif

3. Rencana Tindak Lanjut

Kaji tanda vital klien

4. Kontrak Yang Akan Datang

Baik bapak saya sudah selesai membantu bapak untuk melatih Teknik penmijatan
dengan minyak kelapa bapak, selanjutnya, bapak bisa menerapkan secara mandiri nggih.

5. Topik

Baik bapak nanti saya akan ke sini lagi jam 12 siang bapak untuk memeriksa tanda tanda
vital bapak.
Lampiran 1
Standar Operasional Prosedur Massage Punggung

A. Pengertian
Massage Punggung adalah teknik pijatan yang dilakukan untuk membantu
mengurangi nyeri dengan menggunakan sentuhan tangan pada punggung klien secara
perlahan dan lembut untuk menimbulkan efek relaksasi.
B. Tujuan
1) Melancarkan sirkulasi darah
2) Menurunkan respon nyeri
3) Menurunkan ketegangan otot
C. Indikasi
1) Klien dengan keluhan kekakuan dan ketegangan otot
2) Klien dengan gangguan rasa nyaman dan nyeri
D. Kontraindikasi
1) Nyeri pada daerah yang akan di massage
2) Luka pada daerah yang akan di massage
3) Gangguan atau penyakit kulit
4) Jangan melakukan pemijatan langsung pada daerah tumor
5) Jangan melakukan massage pada daerah yang mengalami ekimosis atau
lebam
6) Hindari melakukan massage pada daerah yang mengalami inflamasi
7) Hindari melakukan massage pada daerah yang mengalami tromboplebitis
8) Hati-hati saat melakukan massage pada daerah yang mengalami gangguan
sensasi seperti penurunan sensasi maupun hiperanastesia
E. Persiapan Klien
1) Berikan salam, perkenalkan diri anda dan identifikasi klien dengan
memeriksa identitas klien dengan cermat.
2) Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan
kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.
3) Siapkan peralatan yang diperlukan
 4) Atur ventilasi dan sirkulasi yang baik
5) Atur posisi klien sehingga merasa aman dan nyaman
F. Persiapan Alat
1) Minyak atau lotion untuk massage
2) Selimut
3) Handuk mandi yang besar
4) Sebuah bantal dan guling
G. Prosedur Tindakan
1) Identifikasi faktor-faktor atau kondisi seperti fraktur tulang rusuk atau
vertebra, luka bakar, daerah kemerahan pada kulit, atau luka terbuka yang
menjadi kontraindikasi untuk gosokan punggung.
2) Pada klien yang mempunyai riwayat hipertensi atau disritmia, kaji denyut
nadi dan tekanan darah.
3) Jelaskan prosedur dan posisi yang diinginkan klien.
4) Persiapkan peralatan dan bahan yang diperlukan:
a. Selimut mandi
b. Handuk mandi
c. Aplikasi kulit (lotion, bedak)
5) Atur tempat tidur pada posisi tinggi yang nyaman.
6) Atur cahaya, suhu, dan suara di dalam ruangan.
7) Turunkan penghalang samping tempat tidur dan bantu klien memperoleh
posisi telungkup atau miring (Sims) dengan punggung ke arah anda. Tutup
tirai sekitar tempat tidur.
8) Buka punggung klien, bahu, lengan atas dan bokong. Tutup sisanya
dengan selimut mandi. Letakkan handuk memanjang sepanjang punggung
klien.
9) Cuci tangan anda dalam air hangat. Hangatkan lotion di telapak tangan
atau tempatkan botol lotion ke dalam air hangat. Tuang sedikit lotion di
tangan.
10) Jelaskan pada klien bahwa lotion akan terasa dingin dan basah.
11) Letakkan tangan pertama-tama pada bokong, masase dalam
gerakan melingkar. Usapkan ke atas dari bokong ke bahu. Masase di atas
skapula dengan gerakan lembut dan tegas. Lanjutkan dalam satu usapan
lembut ke lengan atas dan secara lateral sepanjang sisi punggung dan kembali
ke bawah ke puncak iliaka. Jangan biarkan tangan anda terangkat dari kulit
klien. Lanjutkan pola masase selama 3 menit.
12) Remas kulit dengan mengambil jaringan di antara ibu jari dan jari
tangan anda. Remas ke atas sepanjang satu sisi spina dari bokong ke bahu dan
sekitar bawah leher. Remas atau usap ke bawah ke arah sakrum. Ulangi
sepanjang sisi punggung yang lain.
13) Akhiri masase dengan gerakan memanjang dan beritahu klien
bahwa perawat mengakhiri masase.
14) Jika berbaring miring, minta klien untuk berputar ke sisi lain, dan
masase pinggul yang lain.
15) Bersihkan kelebihan dari lubrikan dari bokong klien dengan
handuk mandi. Bantu klien memakai baju dan memposisikan yang nyaman.
Naikkan penghalang samping tempat tidur jika diperlukan, dan buka tirai.
16) Buang handuk yang kotor dan cuci tangan.
17) Tanya klien tentang kenyamanan. Catat setiap daerah atau otot
yang nyeri atau tegang.
18) Kaji kembali denyut nadi dan tekanan darah.
19) Catat respons terhadap masase dan kondisi kulit.