AIR WAY MANAGEMENT

Syarat oksigenasi ke jaringan :

1. Fraksi inspirasi O2 (FiO2) cukup
2. Fungsi respirasi adekuat
- jalan napas baik
- volume tidal cukup (6-8 ml/kgBB)
- frekuensi napas cukup
- irama napas teratur
- alveoli baik
3. Transport O2/Hb cukup dan baik
4. Sirkulasi/kardiovaskular
- volume cairan cukup
- kontraktilitas kantung
- Pembuluh darah baik
- Irama dan frekuensi jantung
- Mikrosikulasi baik
5. Jaringan tubuh biak

Alat suplementasi O2
1. Nasal Kanul (1-5 L) FiO2 40%
- SpO2 95-100%
2. Simple mask (6-10 L) FiO2 35-60%
- SpO2 90-94%
3. NRM (9-15 L) FiO2 90-100%
- SpO2 85-89%
4. Partial Rebreather Mask
- SpO2 85-89%
5. Ventilasi tekanan positif (Ambu bag & T-Piece Resuscitator)
- SpO2 <85%

DEFIBRILASI
 VF, VT tanpa nadi, VT polimorfik (torsade de pointes)
 VF dapat menjadi asistol dalam hitungan menit. Angka kematian menigkat 10% tiap
menitnya bila tanpa resusitasi
 Defibrilator bifasik lebih baik dari pada monofasik, karena lebih aman dan efektif untuk VF.
1 kejut bifasik > 3 kali kejut monofasik
 Dosis bifasik 200 J untuk dosis awal
 Dosis monofasik 360 J unutk semua kejut
 Dosis anak 4-10 J/KgBB, untuk usia 1-8 tahun 2 J/KgBB awal, selanjutnya 4 J/KgBB

AED
- Hanya untuk VF/VT tanpa nadi
- Dianjurkan untuk VT monomorfik dan polimorfik bila frekuensi gel. R > normal.
Tindakan Defib
1. Tetap alnjutkan CPR
2. Mengalakan alat defib dengan dosis maksimum
3. Siapkan gel pada paddel
4. Letakkan paddel kiri di dada sternum dan kanan pada apex
5. Lakukan charging dengan menekan tombol CHARGE pada padel kanan
6. Setelah di-charge penuh hentikan CPR, dan jangan menyentuh pasien
7. EVERYBODY CLEAR!, mata ke monitor pastikan masih VT/VF
8. Tekan tombol SHOCK di kedua paddle bersamaan sambil memberikan tekanan 12,5kg
9. Langsung lanjutkan CPR 5 siklus atau 2 menit
10. Evaluasi irama setelah 5 siklus CPR

KARDIOVERSI
 Dikatakan tersingronisasi karena hantaran kejut bersamaan dengan komplex QRS, sehingga
dapat menghindari masa refrakter relatif siklus jantung.
 Kardioverisi listrik hanya untuk Taki-aritmia dengan hemodinamik tidak stabil : Hipotensi,
penurunan kesadaran, tanda syok, nyeri dada iskemik, sesak napas akibat gagal jantung
akut
 Kardioversi medikamentosa bila hemodinamik stabil
 Indikasi : Takiaritmia tidak stabli dengan nadi + kompleks QRS = SVT, Atrial Fibrilasi, Atrial
Flutter. dan VT monomorfik + nadi dengan hemodinamik tidak stabil
 Kontraindikasi : irama sinus, AF yang sudah > 48 jam (kecuali dalam antikoagulan
adekuat/terbukti tidak ada trombus di jantung dengan echo)
 Menggunakan energi yang lebih rendah dari Defib, namun bila tidak tersingkron maka
dapat memicu VF

DOSIS
-AF : dosis awal 120-200 J bifasik atau 200 J untuk monofasik
-Atrial Flutter atau SVT : 50-100 J
-VT monomorfik + nadi + hemodinamik tidak stabil = 100 J dosis awal
-Anak : 0,5-1 J/KgBB. Max 2 J/KgBB untuk SVT dan VT

Target Pasien Kardioversi

 Lanjutan henti jantung yang sudah ROSC
 sadar dengan keluhan berdebar (informconsent kemungkinan asistol, siapkan alat, sedasi,
tim backup)
 Jangan lupa tekan tombol SYNCRONIZE agar tepat sasaran di gelombang R. Butuh waktu
beberapa saat hingga aliran kejut keluar

Persiapan Penolong
- Panggil tim asisten
- Bersiap untuk bradipneu/apneu setelah sedasi
- Bersiap CPR
- Pasang lead EKG + persiapan bagging

Tindakan Kardioversi
1. Sedasi dengan bolus pelan Midazolam 0,05-0,1 mg IV
2. Nyalakan alat kardioversi, atur dosis, mode sinkronisasi on!
3. Atur Dosis :
 SVT, Atrial flutter (Takikardi QRS sempit) : mulai 50-100 J
 VT (Takikardi QRS lebar) : mulai 100 J
 Atrial Fibrilasi (Takikardi QRS sempit irreguler) : mulai 120-200 J untuk bifasik dan 200 J
monofasik
4. Siapkan gel di paddle
5. Posisikan paddle di sternal dan apex. Charging!
6. EVERYBODY CLEAR!
7. Beri tekanan 12,5 kg. SHOCK!!
8. EVALUASI MONITOR EKG, cek nadi
9. Bila belum teratasi, ulang kardioversi dengan menaikan 50 J dari dosis awal

PACU JANTUNG TRANSKUTAN

- Indikasi : Bradikardi simtomatik + tidak respon medikamentosa (AV block derajat II tipe 2
dan Total AV block)
- Kontraindikasi : asistol
- Keuntungan : mudah, dapat dilakukan segera, terapi sementara untuk pacu jantung
transvena
- Kelemahan : rasa tidak nyaman
Penggunaan :
1. penggunaan sedasi/analgesik untuk meminimalisir ketidaknyamanan
2. tempelkan pad pada sternum dan apex
3. Setting laju nadi 60-100x/i atau minimal sama dengan jarak P-P (ex: jarak P-P ada 4 kotak
sedang, maka 300/4=75x/i)
4. Berhasil/CAPTURE bila spike diikuti QRS lebar tanpa irama tambahan/irama asli jantung
pasien
5. Bila belum capture maka naikkan laju nadinya bertahap

PASCA ROSC
Fase stabilisasi awal
A. Manajemen airway
1. Intubasi endotrakeal
2. Pastikan tidak ada sumbatan jalan napas
3. Suction bila perlu
4. Pemasanan kapnografi untuk konfirmasi ketepatan posisi intub
B. Breathing
1. Hindari hipoksia dengan O2 konsentrasi tinggi
 2. Jika sudah menggunakan ventilator, titrasi FiO2 sampai mencapai target SpO2 92-98%
3. Volume tidal 6-8 ml/kgBB
4. Pertahankan laju napas mulai dari 10x/i
5. Titrasi ventilasi/i hingga target PaCO2 35-45%
6. Hindari hiperventilasi agar tidak menyebabkan penurunan curah jantung dan iskemia otak
7. RO thorax untuk memastikan posisi pipa endotrakeal dan diagnostik
3. Sirkulasi
1. Monitoring irama dan tekanan darah
2. Target sistolik > 90 mmHg
3. Jaga tenakan darah dengan MAP >65 mmHg. 3 masalah penyebab Hipotensi : rate/irama,
volume pompa
4. Pastikan kecukupan cairan intravaskular, koreksi dengan pemberian cairan (kecuali
hipotensi disebabkan oleh dekompensasi jantung kiri)
5. Dosis uji cairan NaCl 0,9% atau RL 2-4 cc/kgBB dalam 10 menit awal
6. Pemberian obat vasoaktif, dengan efek kronotropik (laju jantung), efek inotropik
(konrtraktilitas miokard), efek vasokontriksi (meningkatkan takanan arteri), atau efek
vasodilator (mengurangi afterload).
7. Obat inotropik dan vasopresor dapat meningkatkan kemungkinan aritmia dan
memperburuk iskemia miokard.
8. Lakukan EKG 12 sadapan, bila terdapat ST elevasi (kasus IMA EST), syok kardiogenik, dan
pasien yang memerlukan sirkulasi mekanik maka perlu dilakukan intervensi dan angiografi

Manajemen berkelanjutan
a. Evaluasi penyebab reversibel henti jantung
b. Evaluasi fungsi neurologis
1. Pada pasien penurunan kesadaran, lakukan Target Temperatur Management pada pasien
koma. Pasien dibuat hipotermi (32-36%) selama 24 jam
2. Pantau suhu inti (esofageal, kemih)
3. Pantau O2, normocapnea, dan GDS
4. CT Scan
5. EEG
c. Evaluasi fungsi metabolik dan tangani etiologi henti jantung
1. Libatkan DPJP
2. RO Thorax
3. AGD, pada asidosis metabolik berat dapat diberikan infus sodium bikarbonat
4. Elektrolit. Target K 3.5-5 mEq/L

-- 5H
Hipovolemia
Hipoksia
Ion Hidrogen (asidosis)
Hipo/hiper-kalemia
Hipotermia
-- 5T
Tension pneumotorax
Tamponade jantung
Toksin
Trombosis pulmonal
Trombosis koroner

EKG
Baca cepat EKG
1. Komplex QRS? bila (-) asistol/VF, bila (+)
2. Cepat/Lambat? taki/bradi
3. QRS lebar/sempit? lebar+taki VT konsul SpJP, sempit SVT
4. QRS regu/irreguler?
5. Gelombang P normal/abnormal?
6. Gel. P diikuti QRS?

EKG Henti Jantung

1. VF : QRS tidak dapat ditentukan, irreguler
2. VT tanpa nadi
3. PEA : QRS sempit (<0,12 dtk) atau QRS lebar (>0,12 dtk), ideoventrikular ritme (irama hanya
dari ventrikel)
4. Asistol : harus tidak tampak gel. R

EKG non Henti Jantung

1. Takikardia Supraventrikel
- Sinus taki = PR interval <0,2 detik + QRS sempit/lebar
- AF = irreguler + gel.P tidak jelas
- Atrial flutter = reguler + gel.P jelas (gigi gergaji)
- SVT = reguler + gel.P tidak terlihat
2. Takikardia Ventrikel
- VT monomorfik = reguler + gel.P (-) + QRS tinggi lebar
- VT polimorfik = irreguler + gel.P (-) + QRS sempit kecil
- Torsa de pointes = reguler + gel.P (-) + QRS kadang tinggi/pendek, interval QT
memanjang
3. Bradikardi
1. Sinus Bradi = PR interval <0,2 detik + QRS sempit
2. AV Block = irama ventrikel irreguler
1) AV Block drajat I = reguler + PR interval >0,2 detik + QRS sempit
2) AV Block derajat 2 tipe I = adanya gel.P yang tidak diikuti QRS + PR interval memanjang
tiap siklus + QRS sempit
3) AV Block derajat 2 tipe II = adanya gel.P yang tidak diikuti QRS + PR interval memanjang
konstan dan tetap + QRS sempit
 4) AV Block drajat 3 = gel.P tidak diikuti QRS + QRS bisa sempit (hambatan di atas nodus
AV) atau lebar (hambatan di bawah nodus AV)
5) Disosiasi AV = kecepatan ventrikel > atrium
- Junctional AV Block = QRS sempit reguler + gel.P (-)

BRADIKARDIA

Low degree bradikardi : AV block derajat 1 & AV block derajat 2 tipe I

- Hemodinamik tidak stabil  Sulfas Atropin 1 mg IV, tiap 3-5 menit, max. 3 mg
- bila hemodinamik stabil, hanya perlu pantau monitor dan evaluasi

High degree AV Block : AV block derajat 2 tipe II dan AV block derajat 3

- Hemodinamik tidak stabil  pasang pacu jantung transkutan. bila tidak tersedia :
- Dopamin 5-20 mcg/kgbb/menit atau epinefrin 2-10 mcg/menit. Konsul DPJP

Tanda gangguan hemodinamik dan perfusi jaringan

1. Hipotensi (sistol <90 mmHg)
2. Penurunan kesadaran/gangguan mental akut
3. Tanda syok (akral dingin, CRT memanjang, ali/anuria
4. Nyeri dada iskemik (menjalar, mual muntah, keringat dingin)
5. Gangguan jantung akut (sesak napas memberat saat berbaring)

TAKIKARDIA

- Takiaritmia ekstrim >150x/i, sering asimtomatik karena menurunan afterload dan hipoksia
miokard
A. Takiaritmia QRS Sempit (QRS <0,12 detik)
1. Sinus Takikardi
2. AF
3. Atrial Flutter
4. Re-entry nodus AV (SVT)
5. Takikardia dimediasi-jalur aksesoris
6. Takikardia atrium
7. Multifokal atrial takikardi
8. Juntional takikardi (bayi)
Tatalaksana
 airway dan breathing. pasang O2
 pasang monitor
 pasang IV line
 EKG 12 lead
SVT dengan hemodinamik stabil
a. Manuver vagal (pijat sinus karotis lebih efektif)
 Kontraindikasi :
1. riwayat infark miokard
2. riwayat TIA/Stroke dalam 3 bulan terakhri
3. riwayat VF/VT
4. Bruit pada a. carotis
 pasang monitor EKG
 posisi telentang kepala sedikit ekstensi dan berpaling ke arah kontralateral
 cari titik arteri karotis
 pijat arteri karotis dengan gerakan sirkuler selama 5-10 detik sambil terus lihat monitor
 bila tidak berhasil ulang pada sisi sebaliknya
b. Adenosin
 diberikan jika tidak respon dengan vagal manuver
 persiapkan alat defibrilator untuk antisipasi kemungkinan muncul AF pasca tindakan
 Dosis 6 mg IV cepat pada vena besar, lalu flush cairan NaCl 0,9% 20 cc
 bila irama tidak berubah dalam 1-2 menit, maka berikan adenosin 12 mg IV dengan cara yg
sama
 bila menggunakan Adenosis ATP, dosis awal 10 mg IV dan ulangan 20 mg IV
 konversi PSVT menggunakan adenosis lebih cepat daripada CCB (verapamil), dan amiodaron
 dosis awal harus dikurangi 3 mg pada pasien yang mengonsumsi dipiridamol/karbamazepin,
pasca transplantasi jantung, atau jika pemberian menggunakan akses vena sentral
 Efek samping sementara : flushing, dispnea, nyeri dada
 Kontraindikasi : asma

c. CCB dan Beta Blocker

- digunakan jika PSVT tidak berubah atau rekuren setelah upaya di atas, atau muncul AF atau
Atrial flutter
- bertujuan untuk memperlambat respon ventrikel, menghambat konduksi nodus AV,
mempertahankan kontrol kecepatan
- Verapamil 2,5-5 mg IV bolus selama 2 menit (3 menit untuk lansia), dapat diulang 5-10 mg
tiap 15 menit dengan total dosis 30 mg.
- Kontraindikasi : QRS lebar, gagal jantung, penggunaan bersama CCB
- Diltiazem 15-20 mg (0,25 mg/kgBB) IV selama 2 menit, dapat ditambah 20-25 mg IV (0,35
mg/kgbb) pada 15 menit kemudian.
- B-bloker yang digunakan : Metoprolol, Atenolol, Esmolol, dan Labetolol, bekerja sengan
memperlambat konduksi
- Kontraindikasi : Gagal jantung, PPOK, penggunaan bersama CCB

A. Takiaritmia QRS lebar (>0,12 detik)

- VT
- SVT dengan konduksi aberan
- Takikardi pre-eksitasi
 - Irama pada ventrikular
Tatalaksana bila hemodinamik stabil
a) QRS lebar teratur (SVT)
1. Adenosin
- diberikan bila etiologi irama tidak dapat ditentukan SVT atau VT
- hanya untuk hemodinamik stabli, irama reguler dan monomorfik, yaituSVT aberansi
- dosis 6 mg bolus cepat, dapat dilanjutkan 12 mg jika irama masih tidak terkonfersi
- stand by defibrilator
2. Anti aritmia
- untuk VT dengan hemodinamik stabil
- Amiodaron 150 mg IV selama 10 menit, dapat diulang hingga dosis max 2,2 gram IV per 24
jam
- Lidocain digunakan hanya bila tidak terdapat amiodaron. dosis 1-1,5 mg/kgbb IV bolus,
rumatan 1-4 mg/menit (30-50 mcg/kgbb/i)

b) QRS lebar tidak teratur

- Atrial fibrilasi dengan konduksi aberan : umum
- AF pre-eksitasi : kardioversi, amiodaron
- VT polimorfik akibat QT memanjang : Magnesium IV, pacu jantung, B-blocker
- VT polimorfik dengan bradikardi : Isoproterenol IV
- VT Polimorfik tanpa pemanjangan QT interval, akibat iskemia miokard : Amiodaron IV, B-
blocker
- Brugada : Isoproterenol IV

Klasifikasi Takikardia
1. QRS Sempit
a) Teratur
- Sinus takikardi
- P-SVT
- Atrial flutter
- Atrial Tarkikardi
- Juntional takikardi
b) Tidak teratur
- AF
- Multifokal atrial takikardi
2. QRS lebar
a) Teratur
- VT monomorfik
- SVT aberans
b) Tidak teratur
- Atrial fibrilasi aberan
- VT polimorfik
Hemodinamk Stabil --> Terapi Obat
A. QRS sempit reguler
1. manuver vagal
2. adenosin
3. verapamil*
4. diltiazem*
B. QRS sempit irreguler
1. Digoxin
2. Diltiazem*
3. Verapamil*untuk ritme kontrol
4. Amiodaron
C. QRS lebar reguler
1. Amiodaron
2. Adenosin (untuk diagnostik membedakan VT dengan SVT aberans)

Tindakan
Manuver vagal (Pijat sinus karotis)
Indikasi :
- Takikardi ekstirm QRS sempit + reguler
Kontraindikasi :
1. riwayat infark miokard
2. riwayat TIA/Stroke dalam 3 bulan terakhri
3. riwayat VF/VT
4. Bruit pada a. carotis (auskultasi a. karitis)
 pasang monitor EKG
 posisi telentang kepala sedikit ekstensi dan berpaling ke arah kontralateral
 cari titik arteri karotis kiri/kanan
 pijat arteri karotis dengan gerakan sirkuler selama 5-10 detik sambil terus lihat monitor
 bila tidak berhasil ulang pada sisi sebelahnya

Hemodinamik tidak stabil --> Kardioversi

- Bila pasien sadar berikan sedasi IV
Dosis
- dimulai dengan dosis inisial energi kecil, ditingkatkan bertahap
Karioversi BIFASIK
 QRS sempit teratur : 50-100 J
 QRS lebar teratur : 100 J
 QRS sempit tidak teratur : 120-200 J
Karioversi MONOFASIK
 QRS lebar teratur : 100 J
 QRS sempit tidak teratur : 200 J
------jika pasca kardioversi irama tidak membaik
1) QRS sempit : tingkatkan dosis
 2) QRS lebar : cek nadi, jika masih ada --> tingkatkan dosis

Adenosin IV pada vena besar + 3-way

1) dosis 1 : 6 mg IV bolus cepat, flush dengan NaCl 0,9% 20 cc, tangan diangkat
2) dosis 2 : 12 mg IV bolus cepat, flush dengan NaCl 0,9% 20 cc, tangan diangkat

SINDROM KORONER AKUT

STEMI
- Oklusi total
- Troponin meningkat
- Trombus platelet-fibrin

NSTEMI atau Resolusi/angina pectoris stabil

- Oklusi parsial/sebagian
- Tropinin mengingkat/normal
- Trombus putih (biasanya tidak menimbulkal oklusi)

Anamnesis Singkat Terarah

1. Onset
2. Provocation
3. Quality
4. Radiation
5. Scale
6. Time
7. Faktor risiko :
- Merokok
- Hipertensi
- DM
- Dislipidemia
- Riw keluarga PJK premtur

Diagnosis
1. Nyeri dada tipikal
- seperti diinjak, tertimpa, dada terasa penuh disertai
- menjalar kepunggung, lengan kiri, leher, punggung, atau epigastium disertai
- mual muntah, keringat dingin, pandangan melayang, sesak, pingsan
- dd/ :
1) Diseksi aorta : nyeri dada seperti dirobek
2) Pulmonary emboli : immobilisasi lama, spt pada pasien geriatri atau riw operasi
tulang belakang
3) Pneumotoraks akut : trauma, penyakit paru kronis
2. EKG
3. Tropini

Pasien sampai IGD

1. Cek tanda vital + evaluasi SpO2
2. Pasang O2 2-4 L/i dan IV line
3. Anamnesis (singkirkan DD)
4. PF = auskultasi paru jantung
5. EKG 12 sadapan
6. Loading Aspirin 160-325 mg dikunyah
7. Loading ISDN 5mg SL atau Nitrogliserin 400-500 mcg SL, diulang 3 kali (tepis kontraindikasi)
1) Hipotensi : TD Sistol <90 mmHg
2) Takikardi/bradi : HR >150x/i atau HR <50 x/i
3) Sildenafil dalam 24 jam atau Tadanafil 78 jam
8. Morfin sulfat IV 2-4 mg IV diencerkan dengan NaCL 0,9% 10 cc bolus lambat, dapat ulang 1x
1)Diberikan bila nyeri tidak hilang dengan Nitrat
2)Kontraindikasi : Depresi napas dan Hipotensi
3)Persiapkan alat resusitasi dan Naloxon
bila nyeri masih tidak teratasi, berikan:
- Drip Nitrogliserin 10 mcg/i diencerkan D5% 50 cc, max 200 mcg/i, up titrasi sesuai klinis hingga,
atau
- Drip ISDN 1 mg/jam diencerkan D5% 50 cc, max 10 mg/jam, up titrasi sesuai klinis
------Srop Drip bila 1. gelaja hilang, 2. muncul efek samping hipotensi, 3. dosis max

Kaji EKG 12 sadapan

1. Kriteria STEMI
- elevasi segmen ST
- new LBBB
2. Mulai tatalaksana sesuai indikasi
3. Reperfusi segera dengan Fibrinolisis
- STEMI <12 jam
- Kontraindikasi :
1) Stroke hemoragik kapan pun
2) Stroke iskemin <3 bulan dan >3jam
3) Arteri-vena malformasi
4) Tumor intrakranial
5) c. Riw trauma atau pembedahan pada kepala/wajah <3 bulan
6) Diseksi aorta
7) Active internal bleeding, kecuali menstruasi
8) Hamil
- Door-to-needle (waktu pasien tiba di RS hingga diinjeksi Streptokinse) harus <30 menit
Non-spesifik fibrin:
- Infus Streptokinase 1,5 jt unit, dilarutkan dalam 100cc NaCl 0,9% habis dalam 30-60 menit
Spesifik fibrin:
 - Bolus rTPA dosis awal 15mg IV, lanjut 0,75 mg/kgbb dalam 30 menit, lanjut 0,5 mg/kgbb
dalam 60 menit. dosis total tidak lebih dari 100mg

Strategi Pemilihan Jenis Reperfusi

A. Fibrinolisis
- Onset <3 jam
- Tidak ada fasilitas PCI atau waktu perjalan lama (door-to-ballon time >90 menit atau door-
to-ballon time dikurangi door-to-needle time > 1 jam)
- Tidak ada kontraindikasi
- Bila tidak tersedia PCI dengan onset masih <12 jam
B. PCI
- Onset >3 jam
- Tersedia fasilitas PCI (door-to-ballon time <90 menit atau door-to-ballon time dikurangi
door-to-needle time <1 jam)
- Terdapat kontraindikasi fibrinolisis
- STEMI risiko tinggi
- Diagnosis infark STEMI diragukan

ST-Depresi atau Inversi gel. T = NSTEMI

1. Troponin menigkat
2. Mulai atalaksana Nitrat, Heparin sesuai indikasi, bila
- Nyeri dada khas ACS
- Deviasi ST rekuren/persisten
- VT
- Hemodinamik tidak stabil
- Tanda gagal jantung

Tingkat Risiko NSTEMI

A. Risiko Sangat Tinggi
- Hemodinamik tidak stabil atau syok kardiogenik
- Nyeri dada sedang berlangsung atau berulang
- Aritmia malignan
- Gagal jantung akut
- Perubahan ST-T berulang (intermiten ST elevasi)
B. Risiko Tinggi
- Troponin abnormal
- Perubahan ST-T
- Skor GRACE >140
C. Risiko Sedang
- DM
- Gagal ginjal (eGFR <60 mL/i/1,73m)
- Gagal jantung kongestif (LVEF <40%)
- Angina pasca infark
 - Riw PCI
- Riw CABG
- Skor GRACE 109-140
D. Risiko Rendah
- Selain di atas

Tatalaksana
1. Risiko sangat tinggi
- RS layanan PCI
- Invsif segera < 2 jam
2. Risiko tinggi
- RS layanan PCI
- Invsif dini< 24 jam
3. Risiko sedang
- RS biasa
- Invasif < 72 jam
4. Risiko rendah
- Pemeriksaan non-invasif sesuai indikasi

SYOK
Klinis
1. TD sistolik < 90 mmHg + Takikardi >100 x/i
2. RR <7 atau 29x/i
3. Urin output <0,5 cc/kgbb/jam
4. Asidosis metabolik, hiperlaktatemia
5. Gelisah/delirium
6. SGOT/SGPT meningkat
7. Hipotermia
8. Elektrolit imbalance
9. Gangguan pembekuan darah
10. Multi organ failur
11. Death

Trias Kardiovaskular
1. Rate : irama jantung
a. Sinus bradikardia
b. Takikardia
2. Pump
Primer
1) infark miokard
2) Kardiomiopati
 3) Miokarditis
4) Ruptur chordae
5) Disfungsi katup prostetik
6) Ruptue septum ventrikel
Sekunder
1) Grug induce
2) Tamponade jantung
3) Emboli paru
4) Myxoma
5) Sindrom vena cava superior
3. Volume-SVR
Volume loss
1) Perdarahan
2) Diare
3) Urin
4) insensile water loss
5) insufisiensi adrenal
6) SVR (vasodilatasi-redistribusi)
7) cedera SSP
8) cedera spinal
9) third place water loss
10) insufisiensi adrenal
11) sepsis
12) drug induce

Syok Akut
1. Kompensasi : gejala minimal
2. Dekompensasi : klinis berat --> Syok Irreversibel

Tatalaksana Syok
1. Kenali tanda klinis : hipotensi, syok
2. Masalah irama : HR<50x/i atau >150x/i. (algoritma taki/bradikardi tidak stabil)
3. Masalah volume : Fluid challange kristaloid 2-4 cc/kgbb dalam 10 menit.
- Respon terhadap cairan bila Tensi naik+nadi turun. lanjutkan dengan Kristaloid 500cc dalam
1 jam
- Inkonklusif, bila tensi tetap+nadi tetap. Ulang fluid challange. bila TD tidak naik, nadi naik
maka lanjutkan dengan Kristaloid 500cc dalam 1 jam
- bila setelah 2 kali fluid challange maka pastikan Masalah pompa
*cairan dihentikan bila TDS >90 mmHg atau MAP >65 mmHg
4. Masalah Pompa*
- Hipotensi sistol <90 mmHg tanda syok (-)
# Dobutamin 2-20 mcg/kgbb/menit IV drip
- Hipotensi <90 mmHg tanda syok (+)
 # HR <50x/i = Dopamin** 5-20 mcg/kgbb/menit IV drip
# HR >50x/i = Norepinefrin 0,1-0,5 mcg/kgbb/menit IV drip
Titrasi sampai tercapai target TDS >90 mmHg atau MAP >65 mmHg --> dipertahankan sampai
penyebab syok teratasi
*tetap optimalkan preload dulu dengan fluid challange
**risiko aritmia > epinefrin

EDEMA PARU
A. Kardiogenik
- gangguan antara beban pre-load dan beban after-load karena gagal kompensasi kardiovaskular
- Terjadi bendungan vaskular paru
- Terjadi ekstravasasi cairan ke jaringan interstisial dan alveoli (edema paru)
# riwayat penyakit :
- dyspneu on effort
- riwayat penyakit jantung akut/kronik dekompensasi
# klinis :
- Ortopneu (sesak yang memberat saat berbaring)
- Akral dingin
- S3 gallop
- distensi vena jugularis
- rhonki basah, wheezing
# labor :
- EKG : LVF, iskemik/infark
- RO thorax : kardiomegali, distribusi edema perihiler
- Enzim jantung bisa saja meningkat

B. Non-Kardiogenik
# riwayat penyakit :
- selain jantung
# klinis :
- Akral hangat
- Gallop (-)
- distensi vena jugularis (-)
- rhonki kering, wheezing
# labor :
- EKG : normal
- RO thorax : kardiomegali (-), distribusi edema perihiler minimal
- Enzim jantung normal

Lini Pertama
- Pasien posisi duduk
- NRM O2 10-15 L/i
- Pasang monitor TD, HR, SpO2, EKG, dan IV line
- Lab, AGD, RO bila memungkinkan

Obat (tepis kontraindikasi) :

- Nitrat : nitrogliserin 400 mcg atau ISDN 5 mg SL (Max 3x pemberian jarak 3-5 menit)
- Pasang kateter urin, Inj. Furosemid 0,5-1 mg/kgbb IV dan (dapat diulang 2x bila respon urin
tidak adekuat)
- Morfin sulfat 10mg dicampur D5% 10 cc, berikan 2-4 mg IV bolus pelan

Lini Kedua
- bila lini pertama tidak berhasil
- bila TD normal/tinggi
# Nitrogliserin IV 10-200 mcg/i
# ISDN 1-10 mg/jam
- bila TD turun
# tanda syok (-) : Dobutamin 2-20 mcg/kgbb/i IV
# tanda syok (+) :
HR >50x/i : Norepinefrin 0,1-0,5 mcg/kgbb/i IV atau
HR <50x/i : Dopamin 5-20 mcg/kgbb/i IV

Lini Ketiga
- bila line ke-2 tidak berhasil
- Tetap monitoring
- Konsul DPJP untuk tindakan invasif, yaitu
1. Arterial line, CVP atau Swan Ganz
2. IABP, PCI atau nedah pintas koroner

OBAT-OBATAN

A. Inotripik/Vasopresor
 Inotropik (B1 adrenergik)  peningkatan kontraktilitas jantung
 Vasopresor (a1 adrenergik)  konrtriksi atreiol, peningkatan tahan vaskular sistemik,
peningkatan tekanan darah

1. Epinefrin (sediaan 1mg/ml)

Indikasi :
- henti jantung
- bradikardi simtomatis
- hipotensi berat + bradikardi
- anafilaksis
dosis Henti Jantung:
  IV bolus 1mg (sedian 1:1000), diikuti flush 20cc kristaloid, naikkan lengan 10-20 detik
 ulangi tiap 3-5 menit selama resusitasi
dosis Bradikardi/AV Block :
 Drip 2-10 mcg/menit

2. Nor-epinefrin (sediaan 1mg/ml)

Indikasi :
- Syok kardiogenik berat (TDS <70 mmHg)
- Syok sepsis (syok vasodilatasi)
Kontraindikasi :
- Hipovolemia
dosis :
 Drip 0,1-0,5 mcg/kgbb/i

3. Dopamin (sedian 40mg/ml)

Indikasi :
- Sinus bradikardi simtomatik (lini ke-2 setelah Atropin)
- AV Block morbitz 2 dan Total AV block
- Hipotensi + tanda syok (nadi rendah)
Pemberian :
- koreksi hipovolemia terlebih dahulu
- Titrasi sesuai respon pasien
- Hindari pada frekuensi nadi tinggi (>50x/i) efek aritmia
Dosis :
 Meningkatkan jumlah urin : 2-3 mcg/kgbb/i (dosis rendah)
 Meningkatkan kontraktilitas dan denyut jantung pada BRADIKARDIA : 5-20 mcg/kgbb/i
(dosis sedang)
 Vasokonstriktor : >10 mcg/kgbb/i (dosis tinggi)

4. Dobutamin (sediaan 250mg/20ml)

Indikasi :
- Masalah pompa jantung (gagal jantung kongestif) + tanpa tanda syok (TD 70-100 mmHg)
dosis :
- Infus 2-20 mcg/kgbb/menit

*Pemberian Inotropik/vasopresor pada Hipotensi harus diawali dengan koreksi cairan 10-15
menit hingga TDS >90 mmHg dan MAP >65 mmHg

B. Anti-Aritmia
Taki-Aritmia :
1. Amiodaron (sediaan 150mg/3ml)
Indikasi :
- VF/VT yang tidak respon dengan DC shock, RJP, dan epinefrin
- VT hemodinamik stabil
- AF untuk kontrol irama/nadi
- Obat pendukung kardioversi pada kasus SVT dan VT
Kontraindikasi :
- gangguan hepar
- QT interval memanjang
dosis Henti Jantung :
 awal : Bolus 300mg dalam 20cc D5% IV
 kedua : Bolus 150mg dalam 20cc D5% IV tiap 3-5 menit
dosis VT hemodinamik stabil
 Drip 150 mg dalam 50cc D5% dalam 10 menit
Dosis maintenance :
 awal : 1 mg/i selama 6 jam pertama
 kedua : 0,5 mg/i selama 18 jam berikutnya
 max. 2.2 g/hari

2. Lidocain (sedian 100mg/5ml)

Indikasi :
- tidak tersedia amiodaron
- terdapat kontraindikasi amiodaron
dosis Henti Jantung VT/VF :
 awal : Bolus 1-1,5 mg/kgbb IV
 diulangi untuk VT/VF refrakter 0,5-0,75 mg/kgbb tiap 5-10 menit
 max. 3 kali atau total dosis 3 mg/kgbb
dosis VT hemodinamik stabil :
 awal : Bolus 0,5-0,75 mg/kgbb sampai 1-1,5 mg/kgbb
 ulangi tiap 5-10 menit max. 3 mg/kgbb
dosis maintenance :
 Drip 1-4 mg/menit

3. Adenosis/ATP
Indikasi :
- Lini pertama SVT
- Takikardi QRS lebar reguler
Cara pemberian :
- vena besar (mediana cubiti)
- pasang three-way
Dosis :
 dosis awal : Bolus cepat 6mg Adenosis (atau 10mg ATP) dalam 1-3 detik diikuti flush
kristaloid 20cc, lengan diangkat 10-20 detik
 bila tidak ada perubahan EKG masuk dosis kedua 1-2 menit setelah dosis awal : Bolus
12mg Adenosis (atau 20mg ATP) dalam 1-3 detik diikuti flush kristaloid 20cc
- pasien akan merasakan sensi dada terasa panas
- konversi cepat dalam hitungan detik

4. B-Blocker (Metoprolo)
Indikasi :
- Lini kedua SVT
- stelah adenosis tidak berhasil/tidak tersedia
- AF dan Atrial flutte sbg kontrol laju irama
-SKA sbg anti angina
dosis :
- Bolus lambat Metoprolol 5 mg tiap 5 menit, diulang 3 kali
- Oral : Metoprolol 25-50 mg selama 6-12 jam

5. CCB (Verapamil)
Indikasi :
- Lini kedua SVT
- stelah adenosis tidak berhasil/tidak tersedia
- AF dan Atrial flutte sbg kontrol laju irama
dosis :
 Awal : 2,5-5 mg selama 2 menit
 bila perlu, lanjut Bolus 5-10 mg 15-30 menit dari dosis awal. Max 20 mg

6. CCB (Diltiazem)
Indikasi :
- Alternatif verapamil
dosis :
 15-20mg (0,25mg/kgbb)
 dapat diulangi 15 menit kemudian 20-25mg (0,35mg/kgbb) selama 2 menit
 maintenace : 5-15mg/jam

7. Digoxin (sediaan 500 mcg/2ml)

Indikasi :
- AF/Atrial flutter
- Alternatif untuk SVT reentri
dosis :
 awal : 0,5mg IV (4-6 mcg/kg) dalam 5 menit
 lanjut 4 jam berikutnya 0,25 mg (2-3 mcg/kg)
 Max. 1 mg/hari (8-12 mg/kgbb) terbagi 8-16 jam

8. Magnesium Sulfat (sediaan MgSO4 flacon 5 gram/25ml)

Indikasi :
- Henti jantung Torsa de point yang dicurigai hipomagnesemia
- Aritmia ventrikel karema intoksikasi digitalis
dosis Henti Jantung Torsa de pointes:
  1-2 gram (5-10 ml MgSO4 20%) diencerkan 50-100cc dalam D5%
 pemberian selama 5-6 menit IV
 lanjut dosis 0,5-1gram/jam IV

9. Sulfas Atropin (sediaan 1mg/ml)

Indikasi :
- Lini pertama sinus bradikardi simtomatis
- AV Block nodal (derajat 1 dan morbitz 1/derajat 2 tipe 1)
dosis :
- Bolus 1 mg IV tiap 3-5 menit. Max 3 mg

C. Anti-Trombotik
1. Aspirin (sediaan tab 80mg)
- pada semua pasien SKA
dosis :
- Loading 160-320 mg tab dikunyah cepat

2. Clopidogrel (sediaan tab 75mg)

- pada semua pasien SKA
- UAP-NSTEMI risiko sedang-tinggi
dosis :
- loading 300mg, lanjut 75mg/hari
- 600mg bila akan dilakukan tindakan perfusi

3. Ticagrelor
- untuk pasien STEMI/NSTEMI yang akan dilakukan reperfusi
dosis :
- awal 180mg, lanjut 90mg/12 jam

4. Heparin UFH (vial 1000 unit/ml)

- SKA dengan kelainan fungsi ginjal
- Lini pertama NSTEMI dan UAP
- Penyerta pada prosedur PCI/Fibrinolitik
dosis :
- awal Bolus 60 unit/kgBB (max. 4000 unit)
- lanjut maitenance 12 unit/kgbb/jam (max. 1000 unit/jam)
- cek aPPT setelah 3 jam, lalu tiap 6 jam, hingga stabli, lalu tiap hari sesuai protokol pemberian
heparin
- Target aPPT 1,5-2 kali nilai kontrol

5. Enoxaparin
- SKA + fungsi ginjal normal
Protokol STEMI :
 usia < 75th
- bolus inisial 30 mg IV
- bolus kedua 1mg/kgbb SC 15 menit kemudian, ulangi 12 jam
usia > 75th
- bolus IV tidak diberikan
- bolus 0,75mg/kgbb SC tiap 12 jam
Protokol NSTEMI/AUP :
- hanya dosis maintenace 1mg/kgbb SC tiap 12 jam
- Jika eGFR <30ml/menit pemberian tiap 24 jam

6. Fundaparinux
- SKA
- Riwayat Heparin induced thrombositopenia (HIT)
dosis :
STEMI pasca Fibrinolitik :
- awal : Bolus 2,5mg IV
- lanjut 2,5mg SC tiap 24 jam
NSTEMI/UAP :
- Bolus 2,5mg SC tiap 24 jam

7. Streptokinasi
Indikasi :
- STEMI onset <3 jam, atau <12 jam
Cara pemberian :
- pastikan tidak ada kontraindikasi
- informed consent
- Infus 1,5 juta IU diencerkan dalam 100ml NaCL 0,9% dalam 30-60 menit
- Evaluasi tanda perdarahan, alergi, hipotensi, aritmia

8. Alteplase (infus vial 50mg/50ml)

- lebih baik dari streptokinase
dosis :
- awal : Bolus 15 mg
- lanjut Infus 0,75 mg/kgbb (max.50 mg) selama 30 menit
- lanjut 0,5 mg/kgbb (max.35 mg) selama 60 menit
- total max. 100 mg

Obat-Obatan lain
1. Nitrat
Indikasi :
- SKA sbg antiangina
- IMA disertai gagal jantung kongestif, hipertensi, atau nyeri dada refrakter
- Menurunkan preload pada gagal jantung kongestif mengurangi sesak
Cara pemberian :
- tepis kontraindikasi :
1. Hipotensi TDS <90 mmHg
2. Takikardi >150x/i atau Bradikardi <50x/i
3. Infark ventrikel kanan
4. konsumsi sildenafi <24 jam atau tadalafil <72 jam
dosis :
sublingual
- Nitrogliserin 500mcg SL, ulang 3 kali
- ISDN 5mg SL, ulang 3 kali
intravena
- Drip NTG 10-200 mcg/i, naikkan 10 mcg/5menit sesuai klinis
- Alternatif : Drip ISDN 1-10mg/jam

2. Morfin sulfat
- SKA sbg lini ke-2 antiangina
- Menurunkan preload pada ALO Kardiogenik (jika TD adekuat)
dosis : Morfin 10mg diencerkan dalam 10cc NaCl 0,9%
- STEMI : Bolus pelan 2-4 mg, dapat ditambah 2-8 mg jarak waktu 5-15 menit
- NSTEMI : Bolus pelan 1-5 mg
- pantau TD dan laju napas

3. Furosemid
- ALO dengan TDS >90-100 mmHg tanpa tanda syok
dosis :
- Bolus pelan 0,5-1 mg/kgbb selama 1-2 menit
- Pasang kateter urin
- jika tidak respon, dosis naikkan hingga 2 mg/kgbb

4. Insuli Short Acting dan Glukosa

- Hiperkalemia
- Sebagai redistribusi dan shifting kalium ke intraseluler
dosis :
- Novorapid 10 IU bolus IV
- Tambahkan D40% 62,5 ml (25 gram)

5. Kalsium Glukonas
- Mengurangi efek toksik hiperkalemi ke membran sel
- Intoksikasi B-Blocker atau CCB yang mengakibatkan hipotensi atau aritmia
dosis Hiperkalemia :
- Bolus 15-30 ml CaGlukonas 10%
- Onset efek 1-3 menit dengan durasi 30-60 menit
6. Sodium Bikarbonat/Bicnat
Indikasi :
- Hiperklemia
- Asidosis metabolik
- Resusitasi yang telah berlangsung lama disertai ventilasi yang sudah efektif/sudah terpasang
ETT
- ROSC yang sudah berlangsung lama (umumnya pasien gangguan perfusi dan asidosis
metabolik)
dosis Asidosis Metabolik :
- Bolus 1 mEq/kgbb
- atau lihat hasil AGDA sbg panduan pemberian bikarbonat
dosis Hiperkalemia :
- Bolus 50 mE IV, diulang 15 menit kemudian
*diencerkan
*suntikan pada vena besar

7. Midazolam
Indikasi :
- Sedasi untuk kardioversi/intubasi
dosis :
- 0,05 - 0,1 mg/kgbb (titrasi)
- Onset efek 2-5 menit, durasi 15-30 menit