PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung C Lantai III
Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Telp.022-6632197 Fax 022-6632321 Kota Cimahi

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Praktek

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi
Jl. Rd. Demang Hardjakusumah
Di Cimahi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Devi Alvina Yushalovi
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 27 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Universitas : Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung
Nomor STR : JN00000086723616
Masa berlaku STR : Seumur Hidup
Alamat Rumah : Cipageran Asri blok BV no 12

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Sudah Praktek di Kota
Cimahi.
Surat permohonan ini diperlukan sebagai persyaratan pembuatan Surat Izin Praktik di RS Pasundan
Bandung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Cimahi
• STR

Demikian permohonan ini Kami ajukan, atas perhatiannya Kami haturkan terima kasih.

Cimahi, 24 November 2023

 Pemohon

Devi Alvina Yushalovi, AMG