Penilaian Oleh Verifikator

1. KEGIATAN PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Petunjuk Pengisian
a. Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung penilaiannya adalah
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1 dan
2) jika tidak ada di beri nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik
keperawatan profesional

Tahun Bobot Total

Maksimal per tahun
20 20 20 20 20 20
No Komponen BerkasPendukung 12 13 14 15 16 17
tahun x
bobot
1 Salinan surat
keterangan atasan
yang berwenang atau
surat penempatan
kerja atau nota tugas
2 SK sebagai dosen
pembimbing klinik/ CI
3 Salinan surat
keterangan atasan
yang berwenang atau
SK pengangkatan
pejabat struktural
4 SIPP

TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

2. Kegiatan Ilmiah
Petunjuk Pengisian
a. Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung penilaiannya adalah
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1 dan
2) jika tidak ada di beri nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik
keperawatan profesional

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 1

 Penilaian Oleh Verifikator
No Kegiatan Item Peruntukan Kriteria Penilaian Tahun
pemberian Berkas Pendukung Total Nilai
SKP 2012 2013 2014 2015 2016

Petunjuk pengisisan Tabel di bawah ini.

1

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 2

 Penilaian Oleh Verifikator
7

10

11

12

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 3

 Penilaian Oleh Verifikator

TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

3. Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Petunjuk Pengisian
a. Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung penilaiannya adalah
1. Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1 dan
2. jika tidak ada di beri nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik
keperawatan profesional

No Komponen Kriteria penilaian Peruntukan Tahun Total

berkas pendukung pemberian 201 201 201 Nilai
2013 2015
SKP 2 4 6
1 Laporan penilitian
yang di tandatangani
atasan

1 Salinan manuskrip
jurnal internasional
2 Salinan cover judul
internasional
1 Salinan manuskrip
jurnal nasional
terakreditasi
2 Salinan cover judul
nasional terakreditasi
1 Salinan manuskrip
jurnal nasional tidak
terakreditasi
2 Salinan cover judul
nasional tidak
terakreditasi
3
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
1 Salinan cover buku

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 4

 Penilaian Oleh Verifikator
2 Salinan isi buku
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
4 1Salinan cover
prosiding seminar
2Salinan jadwal
seminar
3Salinan abstrak
manuskrip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

4. Pengabdian Masyarakat
Petunjuk Pengisian
a. Pemeriksaan berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung penilaiannya adalah
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1 dan
2) jika tidak ada di beri nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik
keperawatan profesional

No Komponen Kriteria penilaian Peruntukan Tahun Total

berkas pemberian SKP 2013 2014 2015 2016 2017
Nilai
pendukung
1 Salinan surat
keputusan atau surat
tugas
2 Salinan laporan
kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
2 1 Salinan surat
keputusan atau surat
tugas
2 Salinan laporan
kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
3 1 Salinan surat
keputusan atau surat
tugas
2 Salinan laporan
kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
4 1 Salinan surat
keputusan atau surat
tugas dan SK daerah
tertinggal
5 1 Salinan Surat
Keputusan sebagai
pengurus (dalam satu
periode kepengurusan
2 Salinan surat tugas
mengikuti kegiatan rapat
kerja/MUNAS/MUSWIL/
MUSDA/ Kongres yang
diselenggarakan oleh
PPNI atau Badan
Kelengkapan PPNI

TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 5

 Penilaian Oleh Verifikator
5. RekapitulasiPenilaianVerifikator
N Item Total Keterangan
o Nilaidiperoleh
1 KegiatanPraktikProfesionalKeperawatan
2 KegiatanIlmiah
3 PengembanganIlmuPengetahuan
4 PengabdianMasyarakat
Total

Timika,…………………………20

Mengetahui
□ KetuaDPD PPNI KabMimika atau
□ Verifikator DPDPPNI KabMimika

(Samuel E. G. J Kermite, AMK)

□ Ketua /
NIRA : 94120345194

□ Verifikator
NIRA :

Sumber,
Pedoman Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia Edisi II, 2016.
Sesuai dengan SK DPP.PPNI Nomor 042D/DPP.PPNI.SK/K.S/V/2016 tentang Pemberlakukan Pedoman
Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia, periode 2015-2020.

Nama Anggota :
No. STR Lama :

FormulirPenilianolehVerifikator ( PKB2P _ PPNI Pusat-Edisi II tahun2016 ) 6