SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Kendaraan bermotor dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Nomor Polisi : W 6540 TR

Nama Pemilik : Ambar Sasnitaningsih

Alamat : Perum Puri Kalitengah blok.W no.9 RT.07 RW.05 Tanggulangin Sidoarjo

Jenis / Model : Sepeda Motor

Merk / Type : Jepang / NF 125 TR

No. Rangka / Nik : MH1JB9120BK71387

No. Mesin : JB91E2709164

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa BPKB SEPEDA MOTOR dengan

spesifikasi diatas tidak sedang dalam perkara/sengketa atau tidak sedang dijaminkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
surat pernyataan yang saya buat/tulis ini tidak benar saya sanggup untuk dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Sidoarjo, November 2023

Yang Menyatakan

Ambar Sasnitaningsih