動機 懲ぶ職 麗輝爾縫

辞レ
.lalan Ngumban Surbakti itlo. 1l9C
Kelurahan Sempakat*,Kecarnatan
Medan Seiayang, Kota Medan

Manpower Recruitment & Supply 20131

SURAT:Z:N KELUARCA

Pemberi lzin
Yang hertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Tempat l Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Sekarang

No. KTP I Surat keterangan

Yang Diberi lzin :

Nama Lengkap
●

Tempat / tanggal
Pekerjaan
Status
Alamat sekarang ,
黎
・
“苺
・・
・・ ・ “t'“・
・

No.KTP/Surat
Hubungan Kelua
Yang di beri
，
群蠣

Dengan ini keberatan dan secara memberi izin

kepada di luar negeri yang

Demikian surat pernyataan jawab dan benar serta

berani angkat sumpah diperlukan.

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah :

Nomor :

Tanggal : Yang Memberi lzin

MateFa1 10.000

NIP