PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOGIRI
Jl. MT Haryono No.51 Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi Selatan Kode Pos 34519,
E-mail : (puskesmaswonogiri2015@gmail.com)

Checklist
Jalur Evakuasi dan Titik Kumpul
No. Jalur Evakuasi Pemeriksaan Bulanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Jalur Evakuasi
Pagar
Didalam gedung
puskesmas
Di ruang
Pertemuan
2. Titik Kumpul
Depan
belakang
Puskesmas Wonogiri Tahun 2023

MENGETAHUI,
PIMPINAN PUSKESMAS WONOGIRI KETUA TIM MFK

NS. H. MAT FARID, S.KEP NUR CHOLIS MAJID, AMD.KL

NIP. 196404031986031017 P.198407132011011004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOGIRI
Jl. MT Haryono No.51 Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi Selatan Kode Pos 34519,
E-mail : (puskesmaswonogiri2015@gmail.com)

Checklist
Pemeriksaan Masa Kadaluarsa APAR
No. APAR Pemeriksaan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. APAR DI
DEPAN
2. APAR DI
BELAKANG
Puskesmas Wonogiri Tahun 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOGIRI
Jl. MT Haryono No.51 Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi Selatan Kode Pos 34519,
E-mail : (puskesmaswonogiri2015@gmail.com)

Form Pemeliharaan APAR Berkala

Area inspeksi: tanggal:

No Item pengecekan Hasil pengecekan Keterangan

. Ya Tidak Kurang
1. TABUNG APAR
Penempatan benar
Peralatan layak dan mudah dicapai
Peralatan bersih
2. IDENTIFIKASI APAR
Petunjuk instruksi penggunaan
Data nomor penggunaan
Tanggal label pemeriksaan
3. BERAT ISI
Cukup (tidak, 10% dari berat normal)
4. INDIKATOR TEKANAN
Tali seal pengaman
Pin pengaman
Jarum tekanan normal
Kondisi fisik indikator
5. CORONG PENYEMPROT
Bersih ( tidak ada gangguan)

Diinspeksi Oleh Disetujui Oleh Mengetahui,

Petugas Ketua Pj K3 Kepala Puskesmas Wonogiri

Astika felayati, Amd.Keb Nurcholis Majid,Amd.KL Ns. H. Mat Farid, S.kep

NIP.199203142017042001 NIP.198407132011011004 NIP.196404031986031017
Pemantauan Berkala APAR
Pemantauan Berkala Jalur Evakuasi Dan Titik Kumpul