PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS LEKOK
Jl. Raya Kabupaten Kecamatan Lekok Telp.(0343)481871
Email : puskesmaslekok2015@gmail.com
PASURUAN 67186

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

UNIT : PT TRIATA MULIA INDONESIA

DILAKUKAN
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Apakah pengiriman sampah medis padat sesuai √
standart?
2 Apakan pengiriman sampah medis padat tidak √
menggunakan kendaraan umum?

3 Apakah waktu pengiriman sampah medis padat √

sesuai hari dan jam kerja para pihak ?

4 Apakah pihak ketiga menerima pembayaran retribusi √

sebagai biaya operasional yang berasal dari
puskesmas ?

5 Apakah pihak ketiga memberikan teguran lisan atau √

tertulis kepada tenaga pengirim sampah medis padat
jika terbukti terjadi penyimpangan .

Mengetahui Kepala Petugas Kesling

UPTD Kesehatan Puskesmas Lekok
Puskesmas Lekok

Wahyu Widya Asmara Widianto

NIP. 19770310 200501 1 011 19770202 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS LEKOK
Jl. Raya Kabupaten Kecamatan Lekok Telp.(0343)481871
Email : puskesmaslekok2015@gmail.com
PASURUAN 67186

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

UNIT : PT TRIATA MULIA INDONESIA

DILAKUKAN
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Apakah pengiriman sampah medis padat sesuai √
standart?
2 Apakan pengiriman sampah medis padat tidak √
menggunakan kendaraan umum?

3 Apakah waktu pengiriman sampah medis padat √

sesuai hari dan jam kerja para pihak ?

4 Apakah pihak ketiga menerima pembayaran retribusi √

sebagai biaya operasional yang berasal dari
puskesmas ?

5 Apakah pihak ketiga memberikan teguran lisan atau √

tertulis kepada tenaga pengirim sampah medis padat
jika terbukti terjadi penyimpangan .

Mengetahui Kepala Petugas Kesling

UPT Kesehatan Puskesmas Lekok
Puskesmas Lekok

dr. H. SYAIFUL ANAM, SE Fatkhur Rokhman

NIP. 19770310 200501 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

 DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS LEKOK
Jl. Raya Kabupaten Kecamatan Lekok Telp.(0343)481871
Email : puskesmaslekok2015@gmail.com
PASURUAN 67186

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

UNIT : PT TRIATA MULIA INDONESIA

DILAKUKAN
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Apakah pengiriman sampah medis padat sesuai √
standart?
2 Apakan pengiriman sampah medis padat tidak √
menggunakan kendaraan umum?

3 Apakah waktu pengiriman sampah medis padat √

sesuai hari dan jam kerja para pihak ?

4 Apakah pihak ketiga menerima pembayaran retribusi √

sebagai biaya operasional yang berasal dari
puskesmas ?

5 Apakah pihak ketiga memberikan teguran lisan atau √

tertulis kepada tenaga pengirim sampah medis padat
jika terbukti terjadi penyimpangan .

Mengetahui Kepala Petugas Kesling

UOBF Puskesmas Lekok Puskesmas Lekok

dr. H. R. Gatot Trisila Fatkhur Rokhman

NIP. 19650929 200701 1 008