PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS
MENTIKAN
Jalan Prapanca No. 55 Telpon (0321) 321057 Fax. (0321)
321057
MOJOKERTO

NOTULEN

RAPAT : Self Assesment Instrumen Pembinaan Terpadu

Hari / Tanggal : Kamis, 12 Mei 2022
Pukul : 12.00-14.00
Tempat : Aula UPT Puskesmas Mentikan
Susunan acara :
1. Pembukaan oleh Kepala UPT Puskesmas Mentikan atau yang
mewakili sekaligus absensi peserta rapat
2. Materi Self Assesment Instrument Pembinaan Terpadu
3. Diskusi dan tanya jawab
4. Penutup
PIMPINAN RAPAT
Ketua : dr. Hesty Mustika Dewi
Pemateri : drg. Raditya Handi
Peserta : (terlampir dalam absensi)
KEGIATAN PELATIHAN
1. Kata Pembukaan :
Rapat dibuka oleh ibu kepala Puskesmas dengan bacaan Basmallah dan
dilanjutkan dengan penjelasan tentang Self Assesment Instrument
Pembinaan Terpadu khususnya pada seluruh staf Puskesmas Mentikan.
2. Materi Self Assesment Instrument Pembinaan Terpadu
a. Identitas Puskesmas
1. Nama : UPT Puskesmas Mentikan
2. Nomor Registrasi : P35-76-020102
3. Alamat : Jl.Prapanca No.55
4. Kecamatan : Prajuritkulon
5. Kabupaten/Kota : Kota Mojokerto
 6. Propinsi : Jawa Timur
7. Nomor Telfon : 0321-321057
8. Alamat Email dan Website : puskesmasmentikan@gmail.com
9. Nomor Sertifikat Standar : NIB 188.45/984/417111/2017
10. Tanggal Terbit Sertifikat Standar : 03-04-2017
11. Kategori Puskesmas : Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
Puskesmas Kawasaan Perkotaan
Berdasarkan kemampuan pelayanan: Puskesmas Non Rawat Inap
12. Status Akreditasi : Terakreditasi Utama.
b. Pemetaan Permasalahan Berdasarkan Self Assesment Instrument
Puskesmas Yang Telah Dilakukan Pada Tanggal 10-14 April 2022
1. Instrumen lokasi puskesmas : Tidak memenuhi syarat
2. Instrumen bangunan puskesmas : Tidak memenuhi syarat
3. Ketersediaan ruang penunjang : Tidak ada
4. Sistem komunikasi puskesmas : Tidak tersedia
5. Sistem gas medis : Tidak memenuhi syarat
6. Sistem proteksi kebakaran : Tidak ada
7. Sistem transportasi vertikal : Tidak sesuai
8. Puskesmas keliling dan ambulans : Tidak ada
9. Peralatan puskesmas :
 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat : ada, tidak lengkap
 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak : ada, tidak lengkap
 Set Obstetri & Ginekologi : ada, tidak lengkap
 Set AKDR Pasca Plasenta : tidak ada
 Set Bayi Baru Lahir : tidak ada
 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal : tidak ada
 Set Perawatan Pasca Persalinan : ada, tidak lengkap
 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai
kebutuhan : ada, tidak lengkap
 Set laboratorium : ada, lengkap
 Set Farmasi : ada, tidak lengkap
 Set Puskesmas Keliling : ada, tidak lengkap
 Kit UKGS : ada, tidak lengkap
 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih :
tidak
  Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk
dalam negeri : tidak
10. Pengisian ASPAK : Melaksanakan pengisian dan update berkala
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (Ya, 70-
79%)
11. Penilaian Kinerja Puskesmas : Melakukan penilaian mandiri (self
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (Cukup, 80-90%)
c. Pemenuhan Sumber Daya Puskesmas
1. Pemenuhan standar prasarana : Nilai 5 (60-80%)
2. Pemenuhan standar peralatan puskesmas : Nilai 5 (60-80%)
3. Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute) : Nilai 5
d. Perencanaan Puskesmas PMK No.75 tahun 2014
1. Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas (alat kesehatan dan
non alat kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi jumlah masih
kurang, jenis & jumlah masih kurang,dsb) : Tidak ada rencana
2. Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil
dokumen perencanaan peralatan Puskesmas yang disusun : tidak
ada dokumen tindak lanjut
e. Pengendalian, Pengawasan, Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi dan diberikan umpan balik
(feedback) : Nilai 0, karena tidak ada umpan balik secara tertulis
f. Peningkatan Mutu Puskesmas
1. Terlaksananya pengukuran indikator mutu : Nilai 5
2. Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk memantau mutu dan
kinerja puskesmas : Nilai 5
g. PPI dan Kesling Puskesmas
1. Membangun budaya cuci tangan dan tersedia sarana prasarana cuci
tangan : dilaksanakan tidak sesuai SOP
2. Menggunakan APD (sarung tangan, masker, sepatu boot, apron,
kaca mata/google, dll) ketika melakukan tindakan/kegiatan tertentu :
dilaksakan tidak sesuai SOP
3. Pemisahan Pasien : dilaksanakan tidak sesuai SOP
h. Penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
1. Kewaspadaan transmisi melalui kontak : tidak ada SOP
 2. Kewaspadaan transmisi melalui DROPLET : tidak ada SOP
3. Kewaspadaan transmisi melalui udara : tidak ada SOP
i. Capaian Indikator Program-Pencegahan & Pengendalian Penyakit
1. Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau berhubungan
seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA
dan kanker payudara dengan SADANIS. 
 DO:
a. Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher
rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS
b. Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
c. Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP atau merujuk
ke FKTP yang mempunyai krioterapi
d. Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat ditangani di
FKTP
 Nilai : Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
j. Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1. Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal.
 DO:Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
adalah keluarga yang telah mendapatkan kunjungan Tim
Pembina Keluarga yang memantau kondisi kesehatan
keluarga berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan
dilakukan intervensi awal
 Score : 52,5%
2. Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi lanjut
 DO:Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada di keluarga
tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
 Score : 52,5%
3. Peningkatan IKS di Puskesmas.
 DO:Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi
dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada saat dilakukan
monitoring dan evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai
IKS sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 6 bulan)
 Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan kunjungan
keluarga >50%
 k. Rekapitulasi Score Self Assesment
1. Pemenuhan Sumber Daya : 81,25 %
2. Perencanaan puskesmas : 93,10 %
3. Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas : 100 %
4. Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas : 75 %
5. Peningkatan Mutu Puskesmas : 80 %
6. Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah :
62,5 %
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan Lingkungan :
100 %
8. Cakupan Indikator Program : 78,125 %
3. Diskusi dan tanya jawab
Pertanyaan dari peserta rapat :
1. RUK apakah ada realisasi tiap tahun? Ataukah sudah berjalan kenapa
tidak ada RUK nya

Jawaban oleh pemateri :

1. Bisa, karena assesmen pasien resiko jatuh MFS bersifat umum bisa
diterapkan ke semua pasien.
2. Tidak perlu, cukup dilakukan di screening awal saat pasien mendaftar.
3. Untuk di puskesmas khususnya di puskesmas non rawat inap tidak
memakai humpty dumpty, karena humpty dumpty di pakai di rumah sakit.
Kita disini mengacu pada FLACC Behavioral Tool.
6. Penutup

PIMPINAN RAPAT
KEPALA UPT PUSKESMAS
MENTIKAN

dr. Hesty Mustika Dewi

Penata Tingkat I / III-d
NIP. 19841005 2011 01 2 005
LAMPIRAN :