GEREJA KATOLIK SANTO MARINUS YOHANES

Jalan Memet Sastrawirya No. 1 Kompleks TNI AL – Kenjeran

SURABAYA – 60121
Telp./ Fax. (031) 3893891, 3818675

FORMULIR PENDAFTARAN BAPTIS LANSIA

Tanggal Pelaksanaan : .............................................................

DATA DIRI CALON BAPTIS

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................................................
2. Nama Baptis : ..................................................................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................
5. Alamat Domisili : ..................................................................................................................................
.............................................................................Telp.............................................
6. Asal Paroki/Lingkungan : ..................................................................................................................................
7. Agama Sebelumnya : ..................................................................................................................................

DATA PERKAWINAN (Bagi yang sudah menikah)

1. Pasangan (suami atau istri)
a. Nama : ..................................................................................................................................
b. Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................................................................
c. Agama : ..................................................................................................................................
2. Perkawinan secara : Katolik, Sipil / KUA / Adat / Lain-lain

DATA ORANG TUA

a. Nama Ayah : ..................................................................................................................................
b. Nama Ibu : ..................................................................................................................................
DATA WALI BAPTIS
1. Nama Lengkap : ..................................................................................................................................
2. Alamat Domisili : ..................................................................................................................................
..........................................................................Telp................................................
3. Asal Paroki/ Lingkungan : ..................................................................................................................................

Surabaya, ...............................
Ketua Lingkungan Pembaptis

( ................................................... ) ( .................................................. )

Catatan: Harap membaca Ketentuan-Ketentuan Pembaptisan Lansia di balik halaman ini

KETENTUAN-KETENTUAN BAPTIS LANSIA (Usia di atas 65 tahun)

1. Persyaratan
a. Keluarga sekurang-kurangnya satu, menyetujuinya
b. Belum pernah dibaptis
c. Memilih atau menentukan seseorang untuk menjadi wali baptis.
d. Khusus untuk lansia dari keluarga yang tidak berdomisili (bukan warga) di Paroki St.
Marinus Yohanes, meski tidak menjadi syarat yang membatalkan baptis, namun perlu
ada surat pengantar dari Pastor Paroki asal keluarga.
e. Setelah pembaptisan, harus dilaporkan secara tertulis ke paroki yang memberi surat
pengantar (Paroki asal keluarga)
f. Lansia dalam keadaan sehat yang akan dibaptis perlu dipersiapkan dengan semestinya.
g. Materi Persiapan dan Pembekalan Baptis untuk Lansia dalam keadaan sehat :
i. Tanda Salib
ii. Doa-doa pokok
iii. Lima Perintah Gereja
iv. Sepuluh Perintah Allah
v. Mengenal sakramen baptis secara sederhana

2. Syarat Wali Baptis

a. Ditunjuk oleh calon baptis sendiri atau oleh orang yang mewakili mereka atau, bila
mereka itu tidak ada, oleh Pastor Paroki atau pelayan baptis.
b. Orang Katolik yang sudah dibaptis, sudah menerima sakramen Penguatan dan Sakramen
Ekaristi Mahakudus.
c. Hidup sesuai dengan iman Katolik dan tugas yang diterimanya sebagai wali baptis.
Dewasa, yaitu telah berusia 21 tahun dan sehat kejiwaannya
d. Surat keterangan dari ketua Lingkungan untuk menunjukkan katolisitasnya di
Lingkungan.
e. Mempunyai kemampuan untuk menjalankan kewajiban wali baptis.
f. Tidak murtad, tidak kehilangan nama baik, tidak terkena suatu hukuman gereja yang
dijatuhkan atau dinyatakan secara legitim
g. Bukan ayah atau ibu dari calon baptis.
h. Tahu pokok-pokok iman Katolik yang harus dihayati oleh calon Baptis yang akan
dibimbingnya.
i. Calon baptis hanya bisa memilih satu pria atau satu wanita untuk menjadi wali baptisnya.

3. Kelengkapan Surat Pengantar Baptis :

a. Fotocopy surat Perkawinan (bagi yang sudah menikah dan pasangan belum meninggal
dunia)
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy Surat Baptis Wali Baptis
d. Ketua Lingkungan wajib menandatangi Formulir Pendaftaran.