PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOILI I
KECAMATAN MOILONG
Jl. Flamboyan No. 01 Desa Slametharjo Email :puskesmastoilisatu@gmail.com

KERANGKA ACUAN
___________________________________JUDUL___________________________________

I. Pendahuluan

II. Latar Belakang

III. Tujuan
A. Tujuan Umum

B. Tujuan Khusus
1. ….
2. ….
3. ….
sdt

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. a. ……
b. ……
c. ……
d. ……
dst

V. Metode/Cara Melaksanakan Kegiatan

………….. dilakukan dengan beberapa metode, antara lain;
1. Survey
2. Kotak saran
3. Secara langsung
4. Musyawarah masyarakat
 Lintas Program Lintas Sektor
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program Ket
Terkait. Terkait
1. Sumber
Dana …
2.

Dalam pelaksanaan Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM
UPTD Puskesmas Toili I mengacu pada Visi, Misi, Moto dan Tata Nilai UPTD Puskesmas
Toili I yaitu PRIMA;
Profesional : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur dan
kompetensi yang dimiliki.
Ramah : Melayani pasien dengan senyuman, salam, sapa, sopan dan santun dalam
pelayanan dimasyarakat.
Inspiratif : Menjadikan teladan dalam setiap tindakan dimasyarakat.
Manusiawi : Menjadikan setiap pelayanan dengan penuh kasih sayang sesama.
Amanah : Menjadikan pelayanan dengan penuh tanggung jawab.

VI. Sasaran

VII. Jadwal Kegiatan

Tahun 2017
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Se Okt Nov Des
p
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
sdt

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan