SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Kelas :
NISN :

Pengakuan : Telah melanggar peraturan dan tata tertib di Sekolah berupa :

NO PELANGGARAN SISWA POIN

1.
2.
3.
Jumlah Skor Pelanggaran Siswa

BERJANJI

1. Akan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMAIT Darut Taqwa Ponorogo
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, Sekolah, keluarga, masyarakat, agama, dan tidak
akan melakukan perbuatan-perbuatan yang tidak terpuji.
3. Tidak akan mengulangi kesalahan tersebut diatas dimasa-masa mendatang.

SANKSI
Bila ternyata dikemudian hari setelah diadakan perjanjian kami melanggar salah satu poin 1, 2, atau 3
kami sanggup dikeluarkan dari SMAIT Darut Taqwa Ponorogo
Demikian perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.

Ponorogo, ....................................
Wali Kelas Yang Membuat Pernyataan

…………………….. ……………………..

Waka Kesiswaan Guru BK

Mizanul Arifin, S.Pd Mahmud Budi Santoso, S.Sos

Mengetahui
Kepala Sekolah

KOMARI, M.Pd

No. Dok : SMAIT DT-FR-BPK-08 Tgl. Terbit : 01-07-2007 No. Revisi : 00 Hal :1/1