SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Kelas :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengulangi lagi dan melanggar tata
tertib sekolah yaitu :

1.

2. Melanggar tata tertib sekolah

Apabila saya melanggarsurat pernyataan ini, saya siap menerima sangsi yang berlaku di smpn 59
jakarta, yaitu :

1. Pencabutan KJP
2. Tinggal kelas / mengundurkan diri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak
siapapun.

Jakarta,
Orang tua / wali murid yang memberi pernyataan,

........................ ............................

Wali kelas Guru BK

........................ .............................
NIP. ................. NIP. ......................

Mengetahui,
Wakasis kesiswaan

Agung Nugroho, S. Pd
NIP. 197109082008011020