T*KULT.

t51L4I\1
1us!nI Pasien 0x u edis: Ta• s gal eo8•»«*e’'
hlo. MR /'annal
Jenis Ke-.Amin
Nama Mahas sv+/NPM
8ñra1 garIan
Hari Rawal Ke I0

Rfiayat bepe iaw atan:

Alag an diravyaf ui icu:

! Ukuran _
TrBkeuSlcirrli ! Uku mn G Jumlah: -
. Ukt/ran
0 PA : Ukuran KabDDoran : OYa / OTidak
o lainnya ; To‹lm !! 0\” / D7rdok
Tel.1q I Ok '\ :• r'n ”
- Ven ti laio t : 0 Ya o Nasal kanul Illef/merill; FiOz %
Boda VennJator o Face milF litigr,'m9f|é[i giO7 % '
" • strol ! OPrersure control (Pc) mmHg = RM liTen'meni£; FJ@z %
q 0\/olume ca\mr cc
RR k'r•eni1
z : P:essurc s uppon {Psj mrnHq
RR +aenil
Rack -up apr'.e a
infra!! OLidah OBibir
Rn s5’r: ' en'›.
Kedafaman 0 fJqm›u1 O Dangñal

PER-P/CPAP ! T dal Valume : cc

Ha sil ronjgen ihoraks :
FiOz: % \:E Naliu 5aO2
QR :o'm enil

Hasil Lab/Pz Penun] an g Laln Ta”rkalt Staius gk$ Igenasi!

•”*'“ ' AGD {T!j I II

pH

Scanned with CamScanner

 .” ”Ao9k Ilasl
puisasl Nadf
S1:Normal OTldak
:5g:ormal OT' ak Ulnans
0 T dak leraba 0
'+ ."; Gal: OAdadak
oa+sa1is penis ! y

Edema
Ekatremi:aa alas : Ka -I 1 KI

}ugu1aris ! OYz /
cmHto

“” “ Hasil Leb/Px Penunjang Lain Terkajt F€H•lgsl y j

Er\g|m Jantung (T9I ) Lainnya

(iujlskanj
0R-VB
Tro T t4i› 1:”
Kesadaron
MOtDiL £fl9OflB

KI
n3›
„ Tolal r’Cs

Pengkojlan ri Sri
o V+zbal
Skala : Otanqa
Shor :
Penjeiasan kualitat* skor
S:
7:

D0fitsbihsg
IndicatorSAF 9SiLDP'! Skdla : OBraden L @Prrya-
' wujah - i T dahl erut Tazgat
2 k1t/nyeringai. mongigif ETT 0-I
„ “ Geraf:ao 0 Tidak adp gersk8 iai northar I Penjelz san kt • i tamil skor !
“ ra IUbuh t LoHalisasi nyen
° 2 Cef'sah. mer+ratx I ETT
Tennlubasif 0 Toleransl terhaaop Rei tiiaicr.'
Eksj ibase Berc'ic r0 dengan nada
rxrToéI ' 1 d4luk rr'asih Idoransi/
Menguap atau bergurnam
Melawan ve.o1iIator/
kzenangis
0 Rileks
1 Tcg:\kg, kaku. rc5is‹en ringaa
terhadap 1ahanan pa6il

rcsl5ten terhadap fahana n I

pasif

Scanned with CamScanner

”! •. Star •3 Ada gerakan (iidâk ada chrr
kc.n‹ak Penggu aen sedasi:
”.t ” ” ” *kor -J Bangur. sinykat {•1d detk den. Tidak
terhadap ra ysBng suara *^
Pasien 0e|um sadar nenuh,
{•10 s•‹"•). dengan
tel
Skor 0 Target Skor RAS S

Skor 2 Pauen senng melakuka8 g9'FOkDFi si‹mRI9paslen.

yar›g iidak ierareh atau pgsien
dan
vBlBtor Ldak SiFg#FQn
I Skor 3 Pasien menañk set-ang en ‹k i etau mencoba rn-ancgbut kafe\er, dan
penlAu agr s r ierhadap parawat

OULpIJ \ (S9belumn Kateter urln

Terpasayg Ya / OTidak
OraL’HGT IW.L ccc Beni : Fo8ey OKondom Dl apubs
Drain ! tt

Kelsutu cairan aMusl:

Hasil Lab/Px PenunJx g LaJn T-Brkait Fun‘GIn|Bl: }§/|g$@tip

FO6flk

Nyehlek9n abdomen? eta

|4a KI

is x/menit
SLaIQ$ Be ai badan ”
Kg

a/
l•iGmOfDd :

Ke”butuhan nubisl ak”lutjt

Penu n]ai›g Laln Tatkait FLzng Bi AbdomerzI'Mu r jsi;

I-deg.i I Lab/Px

Lalnnya jtuliskan} k/l. bl I\-IIIA, tjI71 ] y/p

Wb

Scanned with CamScanner

 Temp

PEEP*rpAP
RN
FiO2
WRk1u

6E
I
Utwan

Jalur 2

Total

Scanned with CamScanner

NGT

Tots

p,g
BO7dnCMhll ...............nc ’”.:»‹r

Scanned with CamScanner

Tola/

Scanned with CamScanner

liâma

Sa

6E
I I

E M

aIur 2

TPN a a

' Scanned with CamScanner

 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: sukar dikaji Hipersekresi jalan napas Bersihan Jalan Napas Tidak
DO: Efektif
● Klien tampak ada
secret berwarna
kuning, kental,
produksi banyak
● Klien tampak tidak
dapat melakukan
batuk efektif
● Klien tampak ada
peningkatan
frekuensi nafas: RR:
23x/menit
DS: sukar dikaji Lesi Penurunan Kapasitas Adaptif
DO: Intrakranial
● Klien tampak
kelemahan pada
ekstremitas atas dan
bawah
● Klien mengalami
penurunan kesadaran 3
hari SMRS
● Kesadaran
somnolen E3M4Vt
● Klien tampak lemah
● Hasil CT Scan:
- Terdapat lesi pada
frontal parietal kiri
DS: sukar dikaji Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik
DO: Neuromuskular,Penurunan
 Kekuatan otot klien Kekuatan Otot
menurun
 Rentang gerak klien
menurun
 Klien tampak terbatas
melakukan gerakan
 Klien tampak lemah
 Rencana Asuhan Keperawatan

NO MASALAH LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif bd Hiper keperawatan selama 3x24 jam ● Observasi
Sekresi Jalan Nafas maka bersihan jalan nafas 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi,
meningkat, dengan kriteria kedalaman napas, penggunaan otot napas, bunyi napas
hasil: tambahan, saturasi oksigen)
✔ Produksi sputum menurun 2. Monitor kepatenan jalan napas pasien
✔ Dispnea menurun
3. Monitor produksi sputum pasien
✔ Frekuensi nafas membaik ● Terapeutik
✔ Pola nafas membaik 1. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah melakukan penghisapan)
2. Lakukan penghisapan lendir < 15 detik
3. Lakukan perawatan mulut
● Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien
3 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Adaptif Intrakranial keperawatan selama 3x24 jam ● Observasi
bd Lesi maka kapasitas adaptif 1. Monitor tanda dan gelaja TIK (pola nafas ireguler,
intrakranial meningkat, dengan kesadaran menurun)
kriteria hasil: 2. Monitor MAP
✔ Tingkat kesadaran 3. Monitor CVP
meningkat 4. Monitor status pernafasan
✔ Tekanan nadi membaik 5. Monitor intake dan output cairan
✔ Pola nafas membaik
● Terapeutik
✔ Refleks neurologis
1. Minimalkan stimulasi dengan menyediakan lingkungan
membaik
yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh optimal
● Edukasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
Fisik bd Gangguan keperawatan selama 3x24 jam ● Observasi
Neuromuskular, maka mobilitas fisik dapat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Penurunan Kekuatan meningkat dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
Otot ✔ Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
meningkat melakukan latihan pergerakkan
✔ Kekuatan otot meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan latihan
✔ Rentang gerak (ROM) pergerakkan
● Terapeutik
 meningkat 1. Fasilitasi melakukan pergerakkan (Range of Motion
✔ Nyeri menurun Passive)
✔ Kaku sendi menurun ● Edukasi
✔ Gerakkan terbatas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan gerak
menurun ● Kolaborasi
✔ Kelemahan fisik menu
2. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melakukan latihan
pergerakkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
dan
Waktu
22/01/22 Bersihan Jalan Napas S: sukar dikaji
Tidak Efektif O:
1. Monitor status - Produksi sputum
respirasi dan klien →
kuning, kental,
oksigenasi menggumpal, dan
(frekuensi, produksi banyak
kedalaman napas, - WOB (-)
penggunaan otot - Terdengar suara
napas, bunyi napas ronchi pada lobus
paru kanan
tambahan, saturasi - TTV:
oksigen) TD: 150/90 mmHg
2. Monitor kepatenan HR: 101x/menit
jalan napas pasien RR: 20x/menit
3. Monitor produksi SpO2: 100%
sputum pasien Suhu: 36,6 C
A: Bersihan Jalan Napas Tidak
2. Berikan pre-
Efektif
oksigenasi 100% P:
selama 30 detik (3- 1. Monitor status
6 kaliventilasi) respirasi dan
sebelum dan setelah oksigenasi
melakukan (frekuensi,
penghisapan kedalaman napas,
3. Lakukan penggunaan otot
penghisapan lendir napas, bunyi napas
< 15 detik tambahan, saturasi
4. Lakukan perawatan oksigen)
mulut
2. Monitor kepatenan
jalan napas pasien
3. Monitor produksi
sputum pasien
4. Berikan pre-
oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6
kali ventilasi)
sebelum dan setelah
melakukan
penghisapan
5. Lakukan
penghisapan lendir <
15 detik
 6. Lakukan perawatan
mulut

24/01/22 Bersihan Jalan Napas S: sukar dikaji

Tidak Efektif O:
4. Monitor status - Produksi sputum
respirasi dan klien →
kuning, kental,
oksigenasi menggumpal, dan
(frekuensi, produksi minimal
kedalaman napas, - WOB (-)
penggunaan otot - Terdengar suara
napas, bunyi napas ronchi pada lobus
paru kanan
tambahan, saturasi - TTV:
oksigen) TD: 120/70 mmHg
5. Monitor kepatenan HR: 100x/menit
jalan napas pasien RR: 31x/menit
6. Monitor produksi SpO2: 99%
sputum pasien Suhu: 36,2 C
A: Bersihan Jalan Napas Tidak
5. Berikan pre-
Efektif
oksigenasi 100% P:
selama 30 detik (3- 1. Monitor status respirasi
6 kaliventilasi) dan oksigenasi
sebelum dan setelah (frekuensi, kedalaman
melakukan napas, penggunaan otot
penghisapan napas, bunyi napas
6. Lakukan tambahan, saturasi
penghisapan lendir oksigen)
< 15 detik
2. Monitor kepatenan jalan
7. Lakukan perawatan
napas pasien
mulut
3. Monitor produksi
sputum pasien
4. Berikan pre-oksigenasi
100% selama 30 detik
(3-6 kaliventilasi)
sebelum dan setelah
melakukan penghisapan
5. Lakukan penghisapan
lendir < 15 detik
6. Lakukan perawatan
mulut
22/01/22 Penurunan Kapasitas S: Sukar dikaji
Adaptif Intrakranial O:
1. Monitor tanda dan - Klien tampak kelemahan
 gelaja TIK (pola padaekstremitas atas dan
nafas ireguler, bawah
kesadaran - Klien mengalami
menurun) penurunan kesadaran 3
2. Monitor MAP hari SMRS
3. Monitor CVP - Kesadaran somnolen
4. Monitor status E3M4Vt
pernafasan
5. Monitor intake dan - Klien tampak lemah
output cairan - Hasil CT Scan:
6. Minimalkan Terdapat lesi pada
stimulasi dengan frontal parietal kiri
menyediakan
lingkungan yang - TTV:
tenang TD: 150/90 mmHg
7. Berikan posisi semi MAP: 110 mmHg
fowler
8. Cegah terjadinya HR: 101x/menit
kejang RR: 20x/menit
9. Pertahankan suhu SpO2: 100%
tubuh optimal
Suhu: 36,6 C
CVP: +8 cmH2O
A: Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
P:
1. Monitor tanda dan
gelaja TIK (pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
2. Monitor MAP
3. Monitor CVP
4. Monitor status
pernafasan
5. Monitor intake dan
output cairan
6. Minimalkan stimulasi
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
7. Berikan posisi semi
fowler
8. Cegah terjadinya kejang
9. Pertahankan suhu tubuh
optimal

24/01/22 Penurunan Kapasitas S: Sukar dikaji

Adaptif Intrakranial O:
1. Monitor tanda dan - Klien tampak kelemahan
gelaja TIK (pola padaekstremitas atas dan
nafas ireguler, bawah
kesadaran - Klien mengalami
menurun) penurunan kesadaran 3
2. Monitor MAP hari SMRS
3. Monitor CVP - Kesadaran somnolen
4. Monitor status E3M4Vt
pernafasan
5. Monitor intake dan - Klien tampak lemah
output cairan - Hasil CT Scan:
6. Minimalkan Terdapat lesi pada
stimulasi dengan frontal parietal kiri
menyediakan
lingkungan yang - TTV:
tenang TD: 120/70 mmHg
7. Berikan posisi semi MAP: 87 mmHg
fowler
8. Cegah terjadinya HR: 100x/menit
kejang RR: 31x/menit
9. Pertahankan suhu SpO2: 99%
tubuh optimal
Suhu: 36,2 C
CVP: +8 cmH2O
A: Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
P:
1. Monitor tanda dan
gelaja TIK (pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
2. Monitor MAP
3. Monitor CVP
4. Monitor status
pernafasan
5. Monitor intake dan
output cairan
6. Minimalkan stimulasi
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
7. Berikan posisi semi
fowler
8. Cegah terjadinya kejang
 9. Pertahankan suhu tubuh
optimal

25/01/22 Gangguan Mobilitas Fisik S: Sukar dikaji

1. Identifikasi adanya O:
nyeri atau keluhan - Kekuatan otot klien
fisik lainnya menurun
2. Identifikasi toleransi - Rentang gerak klien
fisik melakukan menurun
pergerakkan - Klien tampak terbatas
melakukan gerakan
3. Monitor frekuensi - Klien tampak lemah
jantung dan tekanan
darah sebelum - Klien tampak nyeri
melakukan latihan ketika ekstremitas
pergerakkan dilakukan ROM
4. Monitor kondisi - Kekuatan otot
umum selama ekstremitas atas klien
melakukan latihan 3333/3333
pergerakkan
- Kekuatan otot
5. Fasilitasi
melakukan ekstremitas bawah klien
pergerakkan 3333/3333
(Range of Motion - TTV:
Passive) TD: 150/90 mmHg
6. Jelaskan tujuan dan MAP: 110 mmHg
prosedur latihan
gerak HR: 101x/menit
7. Kolaborasi dengan RR: 20x/menit
fisioterapi dalam SpO2: 100%
melakukan latihan
pergerakkan Suhu: 36,6 C
A: Gangguan Mobilitas Fisik
P:
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakkan
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
melakukan latihan
pergerakkan
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
latihanpergerakkan
5. Fasilitasi melakukan
pergerakkan
 (Range of Motion
Passive)
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan gerak
7. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
melakukan latihan
pergerakkan
25/01/22 Gangguan Mobilitas Fisik S: Sukar dikaji
1. Identifikasi adanya O:
nyeri atau keluhan - Kekuatan otot klien
fisik lainnya menurun
2. Identifikasi toleransi - Rentang gerak klien
fisik melakukan menurun
pergerakkan - Klien tampak terbatas
melakukan gerakan
3. Monitor frekuensi - Klien tampak lemah
jantung dan tekanan
darah sebelum - Klien tampak nyeri
melakukan latihan ketika ekstremitas
pergerakkan dilakukan ROM
4. Monitor kondisi - Kekuatan otot
umum selama ekstremitas atas klien
melakukan latihan 3333/3333
pergerakkan
- Kekuatan otot
5. Fasilitasi
melakukan ekstremitas bawah klien
pergerakkan 3333/3333
(Range of Motion - TTV:
Passive) TD: 120/70 mmHg
6. Jelaskan tujuan dan HR: 100x/menit
prosedur latihan
gerak RR: 31x/menit
7. Kolaborasi dengan SpO2: 99%
fisioterapi dalam Suhu: 36,2 C
melakukan latihan
pergerakkan A: Gangguan Mobilitas Fisik
P:
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakkan
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
melakukan latihan
pergerakkan
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
 latihanpergerakkan
5. Fasilitasi melakukan
pergerakkan
(Range of Motion
Passive)
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan gerak
7. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
melakukan latihan
pergerakkan