Bok Kwitansi Jasa Transport Kabupaten

ISIAN YANG KOSONG DI ISI TANDA STRIP DIDAHULUI SPASI (-)
No. SPT : /440/PKM/XII/2015

Tanggal : 01 Desember 2015
Petugas : NIP
isi ====> 1 drg. SRI MARHAINI 19770331 201001 2 006
isi ====> 2 HIDAYATULLAH 19761206 200701 1 006
isi ====> 3 -
isi ====> 4
isi ====> 5
Lima hari pertama
isi ====> Maksud Perjalanan : Dalam rangka pelayanan pemeriksaan dan penyuluhan gigi pada ibu ham
isi ====> Lama Perjalanan : 15 (Lima Belas) Hari

isi ====> Tanggal : 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21 Desember 2015
Daftar Lokasi/Tujuan :
Lokasi
isi ====> Paok Motong Utara
isi ====> Tunjang Utara
isi ====> Bagek Gaet I
isi ====> Tunjang Selatan
isi ====> Bagek Gaet II
Lima hari kedua
isi ====> Lama Perjalanan : 5 (Lima) hari

isi ====> Tanggal : 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
Lokasi
isi ====> RUMENENG
isi ====> NENGGUNG TIMUR
isi ====>
isi ====>
isi ====>
Lima hari ketiga
isi ====> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) hari

isi ====> Tanggal : 15, 16, 17 Agustus 2011
-
Lokasi
isi ====> karang geres
isi ====> lendang keseo
isi ====> lendang re
isi ====>
isi ====>
RIP DIDAHULUI SPASI (-)
Jabatan Pangkat/Gol Juml Hari OH

Dokter Gigi Penata Muda Tk.I- III/b 15 Rp 25,000
Staf PKM Pengatur Muda Tk.I- II/b 15 Rp 25,000
-
isi ====> Uang TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

isi ====> Terbilang Rp 750,000
isi ====> Pembayar Biaya Perjalanan dinas dalam rangka pelayanan peme
isi ====> dan penyuluhan gigi pada ibu hamil Bln, Desember 20
drg. SRI MARHAINI, dkk.
yanan pemeriksaan dan penyuluhan gigi pada ibu hamil
0, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21 Desember 2015
Nama Kader
Tanggal
9 JUNI 2014
10 JUNI 2014
11 JUNI 2014
12 JUNI 2014
14 JUNI 2014
NOVEMBER 2012
Tanggal Nama Kader

10 MARET 2014
11 MARET 2014
s 2011
Tanggal Nama Kader

15 Agustus 2011
16 Agustus 2011
17 Agustus 2011
-
Jumlah
Rp 375,000
Rp 375,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 750,000
S LIMA PULUH RIBU RUPIAH
an dinas dalam rangka pelayanan pemeriksaan

n gigi pada ibu hamil Bln, Desember 2015, a.n
HAINI, dkk.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Tgh Mahsun - Masbagik Selatan , Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183
KWITANSI
Tahun Anggaran : 2023 kode Rekening : 51204010004

Nomor Bukti :
TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik
BANYAKNYA UANG : Satu juta seratus ribu rupiah
Belanja Paket Meting peserta dalam rangka minilokakarya di UPT BLUD Puskesmas
UNTUK PEMBAYARAN:
Masbagik, Bulan mei 2023
Terbilang Rp ###
Masbagik,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Masbagik Bendahara BOK Puskesmas
Selaku Penanggung Jawab BOK
Nama : Rita Rinjani

H. MUSTAFA, S.Kep RINI HANDAYANI, A.Md.Keb Pekerjaan : PNS
NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19860820 200901 2 002 Alamat : Selong
Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS
DALAM RANGKA : Konsultasi dan verifikasi RPK BOK
DI PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
JMLH UANG
JML BIAYA/
NO NAMA JABATAN YG. TANDA TANGAN
KALI HR (Rp)
DITERIMA
1 2 3 4 5 6
1 Isma Sutrayandi Tim Teknis 2 35,000 Rp 70,000 1.

2 Dedy Matori Staf PKM 2 35,000 Rp 70,000 2.
3 0 - 0 - Rp - 3.
4 0 0 0 - Rp - 4.
5 0 0 0 - Rp - 5.
JUMLAH Rp 140,000
Terbilang : SERATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH
Masbagik,
LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara BOK Puskesmas
Kepala Puskesmas Masbagik
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP.19790721 200604 2 009
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /445/PKM/ III/ 2016

Tanggal : 28 Maret 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200003 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Memberikan tugas kepada :
No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja
Penata Muda
1 Isma Sutrayandi 19770829 199803 1 002 Puskesmas Masbagik
Tk.I - III/b
2 Dedy Matori - JOB Puskesmas Masbagik
0 0 0
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
Maksud Perjalanan : Dalam rangka konsultasi dan verifikasi RPK BOK
Lama Perjalanan : 02 (Dua) Hari

Tanggal Perjalanan : 28, 29 Maret 2016
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2016
Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kabupaten Lombok Timur
TA.2016
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP.19690221 200003 1 002
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /445/PKM/ III/ 2016

Tanggal : 28 Maret 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :
No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja
Penata Muda
1 Isma Sutrayandi 19770829 199803 1 002 Puskesmas Masabgik
Tk.I - III/b
0 0 0
Tempat Tujuan : RUMENENG
Maksud Perjalanan : Dalam rangka konsultasi dan verifikasi RPK BOK

0
Lama Perjalanan : 5 (Lima) hari

Tanggal Perjalanan : 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011
Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kabupaten Lombok Timur
TA.2011
dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : /440/PKM/XII/2015
1. Pejabat berwenang yang memberi : Kuasa Pengguna Angaran Satker Dinas Kesehatan
perintah Kabupaten Lombok Timur ( 230303 )
2. Nama pegawai yang diperintahkan : drg. SRI MARHAINI
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Muda Tk.I- III/b
PP no 6, thn 1997
b. Jabatan b. Dokter Gigi
c. Gaji Pokok c.
d.Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam rangka pelayanan pemeriksaan dan penyuluhan
gigi pada ibu hamil
5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Masbagik
b. Tempat tujuan b. Paok Motong Utara
Tunjang Utara
Bagek Gaet I
Tunjang Selatan
Bagek Gaet II
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 15 (Lima Belas) Hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut :
Nama :
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
b. Mata Anggaran b. BOK Puskesmas Tahun 2012
10. Keterangan lain-lain
DITET APKAN DI : Masbagik

PADA TANGGAL : 01 Desember 2015

NIP. 19650330 200604 1 001
DAFTAR LOKASI YANG DIKUNJUNGI
NOMOR : / 445/ PKM/ III/ 2016
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Lotim Berangkat dari : Dinas Kesehatan Lotim

Pada tanggal : 28 Maret 2016 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal
: 28 Maret 2016
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lotim Berangkat dari : Dinas Kesehatan Lotim
Pada tanggal : 29 Maret 2016 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal : 29 Maret 2016
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam jangka waktu
sesingkat-singkatnya.
Petugas Yang Berpergian
________________________
PP no 6, thn 1997
c. Gaji Pokok c.
dinas
Dalam rangka pelayanan pemeriksaan dan penyuluhan
4. Maksud Perjalanan Dinas : gigi pada ibu hamil

b. Tempat tujuan b. RUMENENG
NENGGUNG TIMUR
0
0
0
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari
b. Tanggal berangkat b. 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
c. Tanggal harus kembali c. 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
8. Pengikut :
Nama :
1.
2.
3.

PADA TANGGAL : 10 NOVEMBER 2012

NIP. 19650330 200604 1 001
DAFTAR LOKASI YANG DIKUNJUNGI
NOMOR : 445/ PKM/ II/ 2014
I. Tiba di : RUMENENG Berangkat dari : RUMENENG

Pada tanggal : 10 MARET 2014 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal
: 10 MARET 2014
II. Tiba di : NENGGUNG TIMUR Berangkat dari : NENGGUNG TIMUR

Pada tanggal : 11 MARET 2014 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal : 11 MARET 2014
III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 0 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal : 0
IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 0
V. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 0
Petugas Yang Berpergian
AZIZAH
PP no 6, thn 1997
c. Gaji Pokok c.
dinas
dan pendataan sasaran imunisasi polio umur 0-59 Bln

b. Tempat tujuan b. karang geres
lendang keseo
lendang re
0
0
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 15, 16, 17 Agustus 2011
c. Tanggal harus kembali c. 15, 16, 17 Agustus 2011
8. Pengikut :
Nama
1.
2.
3.

PADA TANGGAL : 15 Agustus 2011

NIP. 19650330 200604 1 001
Berangkat Dari : Puskesmas Masbagik
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Agustus 2011
Ke : karang geres

NIP. 19650330 200604 1 001
I. Tiba di : karang geres Berangkat dari : karang geres

Pada tanggal : 15 Agustus 2011 Ke : Puskesmas Masbagik
Pada tanggal
: 15 Agustus 2011
0 0
II. Tiba di : lendang keseo Berangkat dari : lendang keseo
0 0
III. Tiba di : lendang re Berangkat dari : lendang re
0 0
Pada tanggal : 0
0 0
Pada tanggal : 0
- -
dr. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
2. Nama pegawai yang diperintahkan : HIDAYATULLAH
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur Muda Tk.I- II/b
PP no 6, thn 1997
b. Jabatan b. Staf PKM
c. Gaji Pokok c.
4. dinas
Maksud Perjalanan Dinas :
gigi pada ibu hamil

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Dasan Lekong
Tunjang Utara
Bagek Gaet I
Tunjang Selatan
Bagek Gaet II
b. Tanggal berangkat b. =isian!E35
c. Tanggal harus kembali c. =isian!E36
8. Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
10 Keterangan lain-lain
.
DITET APKAN DI : Dasan Lekong
Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Pejabat Pembuat Komitmen
L. M. ISNAINI M., SKM

NIP. 19770321 200012 1 002
Berangkat Dari : Puskesmas Dasan Lekong
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 9 JUNI 2014
Ke : Paok Motong Utara
Kepala Puskesmas Dasan Lekong
drg. BAIQ BASRAHIYAH

NIP. 19721231 200312 2 025
I. Tiba di : Paok Motong Utara Berangkat dari : Paok Motong Utara

Pada tanggal : 9 JUNI 2014 Ke : Puskesmas Dasan Lekong
0 0
II. Tiba di : Tunjang Utara Berangkat dari : Tunjang Utara
0 0
III. Tiba di : Bagek Gaet I Berangkat dari : Bagek Gaet I
0 0
IV. Tiba di : Tunjang Selatan Berangkat dari : Tunjang Selatan
0 0
V. Tiba di : Bagek Gaet II Berangkat dari : Bagek Gaet II
0 0
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Dasan Lekong Pejabat Pembuat Komitmen
drg. BAIQ BASRAHIYAH L. M. ISNAINI M., SKM

NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19770321 200012 1 002
2. Nama pegawai yang diperintahkan : HIDAYATULLAH
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur Muda Tk.I- II/b
PP no 6, thn 1997
b. Jabatan b. Staf PKM
c. Gaji Pokok c.
dinas

b. Tempat tujuan b. NENGGUNG TIMUR
0
0
0
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

b. Tanggal berangkat b. 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
c. Tanggal harus kembali c. 10, 12, 17, 21, 24 NOVEMBER 2012
8. Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
.
PADA TANGGAL : 10 MARET 2014


NIP. 19770321 200012 1 002
(tempat kedudukan)
Ke : RUMENENG

NIP. 19721231 200312 2 025
I. Tiba di : RUMENENG Berangkat dari : RUMENENG

Pada tanggal : 10 MARET 2014 Ke : Puskesmas Dasan Lekong
Pada tanggal
: 10 MARET 2014
0 0
II. Tiba di : NENGGUNG TIMUR Berangkat dari : NENGGUNG TIMUR
Pada tanggal : 11 MARET 2014 Ke : Puskesmas Dasan Lekong
0 0
III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada tanggal : 0 Ke : Puskesmas Dasan Lekong
Pada tanggal : 0
0 0
Pada tanggal : 0
0 0
Pada tanggal : 0
0 0


NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19770321 200012 1 002
2. Nama pegawai yang diperintahkan : 0
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP a. 0
nothn
6, 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
4. dinas
Maksud Perjalanan Dinas :
gigi pada ibu hamil

Tunjang Utara
Bagek Gaet I
Tunjang Selatan
Bagek Gaet II
b. Tanggal berangkat b. 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21 Desember 2015
8. Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
.


NIP. 19770321 200012 1 002
(tempat kedudukan)
Ke : Paok Motong Utara

NIP. 19721231 200312 2 025
I. Tiba di : Paok Motong Utara Berangkat dari : Paok Motong Utara

0 0
II. Tiba di : Tunjang Utara Berangkat dari : Tunjang Utara
0 0
III. Tiba di : Bagek Gaet I Berangkat dari : Bagek Gaet I
mber 2015 Pada tanggal : 11 JUNI 2014
mber 2015
0 0
IV. Tiba di : Tunjang Selatan Berangkat dari : Tunjang Selatan
0 0
V. Tiba di : Bagek Gaet II Berangkat dari : Bagek Gaet II
0 0
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam jangka waktu sesingkat-
singkatnya.


NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19770321 200012 1 002

Bok Kwitansi Jasa Transport Kabupaten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bok Kwitansi Jasa Transport Kabupaten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISIAN YANG KOSONG DI ISI TANDA STRIP DIDAHULUI SPASI (-)

No. SPT : /440/PKM/XII/2015

Lima hari pertama

isi ====> Lama Perjalanan : 15 (Lima Belas) Hari

Lima hari kedua

isi ====> Lama Perjalanan : 5 (Lima) hari

Lima hari ketiga

isi ====> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) hari

Jabatan Pangkat/Gol Juml Hari OH

isi ====> Uang TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

0, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21 Desember 2015

Tanggal Nama Kader

Tanggal Nama Kader

S LIMA PULUH RIBU RUPIAH

an dinas dalam rangka pelayanan pemeriksaan

Tahun Anggaran : 2023 kode Rekening : 51204010004

TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

BANYAKNYA UANG : Satu juta seratus ribu rupiah

Nama : Rita Rinjani

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1 Isma Sutrayandi Tim Teknis 2 35,000 Rp 70,000 1.

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /445/PKM/ III/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Maksud Perjalanan : Dalam rangka konsultasi dan verifikasi RPK BOK

Lama Perjalanan : 02 (Dua) Hari

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /445/PKM/ III/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

Tempat Tujuan : RUMENENG

Maksud Perjalanan : Dalam rangka konsultasi dan verifikasi RPK BOK

Lama Perjalanan : 5 (Lima) hari

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. THOHA SANTOSO

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

10. Keterangan lain-lain

DITET APKAN DI : Masbagik

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. THOHA SANTOSO

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Lotim Berangkat dari : Dinas Kesehatan Lotim

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Petugas Yang Berpergian

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

10. Keterangan lain-lain

DITET APKAN DI : Masbagik

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. THOHA SANTOSO

I. Tiba di : RUMENENG Berangkat dari : RUMENENG

II. Tiba di : NENGGUNG TIMUR Berangkat dari : NENGGUNG TIMUR

III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

V. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Petugas Yang Berpergian