BERKAS PERMOHONAN

Diterima tanggal :
Nama izin : Surat Keterangan Pembangunan Perumahan Sederhana
Sehat Bersubsi di bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah
Jenis Izin : Surat Keterangan
Nama Perusahaan :
Nama Pemohon :
Nomor Telepon/HP :

No Jenis Syarat Ada Tidak ada

1. Mengisi permohonan Izin bermaterai 6000.

2. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

3. Izin Lingkungan / SPPL

4. Proposal Berisi :

a. Identitas Perusahaan

b. Bidang Usaha sesuai NIB berdasarkan KBLI 2017

c. Informasi Peruntukkan Kawasan / Advice Planning

dari DPUPR
d. Gambar Detail Perancangan Rumah MBR

e. Surat Tanah & Bukti Pembayaran PBB tahun

terakhir
f. Surat dari Asosiasi Perumahan yang diakui (REI
atau Sejenisnya)

Mengetahui, Penerima,
Kasi Pelayanan Perizinan dan Non perizinan II Petugas Pendaftaran
 KOP PERUSAHAAN

Permohonan Pembangunan Perumahan (MBR)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan MBR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:_________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama

:_________________________________________
Nomor Induk Berusaha

:_________________________________________
Nomor Telp/Hp

:_________________________________________

Menyatakan
1. Telah memiliki :
a. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
(SPPL)
b. Izin Mendirikan Bangunan dan Pengesahan dokumen rencana teknis

2. Akan memenuhi seluruh dokumen persyaratan pemenuhan komitmen pemberian

Izin Pembangunan Perumahan Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk menyiapkan proposal yang
terdiri atas :
a. Identitas Perusahaan
b. Bidang Usaha sesuai NIB berdasarkan KBLI 2017
c. Informasi Peruntukkan Kawasan / Advice Planning dari DPUPR Produk/Prasarana
dan Perancangan Rumah MBR
d. Gambar Detail Perancangan Rumah MBR
e. Surat Tanah & Bukti Pembayaran PBB tahun terakhir
f. Surat dari Asosiasi Perumahan yang diakui (REI atau Sejenisnya)

Demikian Surat Permohonan Pembangunan Perumahan Masyarakat Berpenghasilan

Rendah (MBR) dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dengan materai
secukupnya.

.................,.................
Yang menyatakan

MATERAI
6000

........................