FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : ______________________ NIK :

Alamat :
Nama Bayi : L/P Nama Ibu :

Umur : minggu ____ hari

BB : gram PB :___cm Lingkar kepala :___cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : °C
Bayi sakit apa?______________________________________________ Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
LOKAL
• Apakah ada tanda biru di sekitar • Tanda biru di sekitar mulut saat • Dengar suara napas, adakah suara
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih
disertai sesak napas? • Tanda sesak napas seperti napas • Pasang pulse oxymeter pada:
• Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__%
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_ %
• Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%?
cairan berwarna hijau? • Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___
• Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap • Hitung napas dalam 1 menit ___
bernapas? • Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
• Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas
mau mengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit)
• Apakah kejang? • Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas
36,5˚C ___ kedua_____kali/menit
• Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
• Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
• Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
• Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
• Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak ___ sedikit ___
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
• Apakah bayi kuning?
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____
kuning:
• Kuning di mata atau kulit
• Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama hari • Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____
• Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____
• Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
• Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”:
o Berapa kali dalam 24 jam?____kali
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____
Jika “Ya”, apa yang diberikan?
Berapa kali dalam 24 jam? ____kali
Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya
• Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar____ Posisi Salah____
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____
• Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2
SD____
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
_____ _____ _____ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : hari

Nasihati kapan kembali segera __

Nama pemeriksa:

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk