SURAT KELUAR

010/SSBBAS-BPP/XI/2023
Salam Sepakbola ….
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : M. IZHAK PRATAMA

Tpt / Tgl Lahir : Balikpapan, 21 Agustus 2008
Alamat : Jln. Alfalah RT.33 No.34 Kel.Baru Ilir Balikpapan Barat
Status : Pemain terdaftar pada Klub/SSB Balikpapan All Star

2. Nama : ACHMAD RAYHAN

Tpt / Tgl Lahir : Balikpapan, 3 April 2008
Alamat : Jln. Alfalah RT.33 No.43 Kel.Baru Ilir Balikpapan Barat
Status : Pemain terdaftar pada Klub/SSB Balikpapan All Star

3. Nama : JULIAN PUTRA HASYIM

Tpt / Tgl Lahir : Banjarmasin, 31 Juli 2008
Alamat : Balikpapan Regency Blok CD 1 No.17 B.papan selatan
Status : Pemain terdaftar pada Klub/SSB Balikpapan All Star

4. Nama : QURAISIHAB AL HARIRI

Tpt / Tgl Lahir : Balikpapan, 3 Mei 2008
Alamat : Jln.Tanjung Kelor RT.26 Kel.Manggar Baru B.papan Timur
Status : Pemain terdaftar pada Klub/SSB Balikpapan All Star

Telah mengajukan permohonan pindah Club/SSB Ke Penajam Paser Utara untuk mengikuti
Kompetisi PSSI Piala Soeratin Provinsi Kalimantan Timur tahun 2023.
Demikian surat ini kami terbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapanl, 05 November 2023

SEKOLAH SEPAK BOLA BALIKPAPAN ALL
STAR
SEKRETARIS,

H. WARSITO HADI