HURUF A LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN

(LETTER A) KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN GUNDIH ...../2023

BAGIAN KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN PANUNGGALAN
RESORT PEMANGKUAN HUTAN NGORIPUYANG

NO 003/TMD/NGPY/2023
Uraian singkat kejadian Nilai Keterangan
Kerugian
1 2 3
Pada hari ini, Sabtu tanggal 18 Nopember tahun 2023 sekitar jam 05:30 WIB a. Kayu tersebut berasal dari
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : petak/anak petak ................
Nama : Eko Budi Santoso RPH .......BKPH .......
Jabatan : KRPH NGORIPUYANG KPH ...................
Bersama-sama dengan / Menerima
------------------------------
laporan dari : Menarik laporan Huruf A
1. Nama : EKO BUDI SANTOSO Jabatan KRPH Nomor : ....................
2. Nama : SUSILO Jabatan KRPH Tanggal : ....................
3. Nama : EKO SETYO WIDODO Jabatan MANDOR POLTER
4. Nama : THOMAS NURSANTO Jabatan MANDOR TANAMAN b. Kayu tersebut berasal dari
luar/dalam
----- *) petak tebangan
Saat melaksanakan tugas patroli pengamanan hutan di petak 39E kelas hutan KUIII A/B/C/E *) tahun ............
Bagian Hutan PANUNGGALAN Tanaman jenis JPP tahun tanam 2010
di RPH NGORIPUYANG, BKPH PANUNGGALAN c. Kejadian ini dilaporkan ke
Masuk desa MLOWOKARANGTALUN, Kecamatan PULOKULON Polsek/Polres *).....
Kabupaten Grobogan, Wilayah Kerja KPH GUNDIH berikut tersangka dan barang
1. Telah menemukan : tunggak
------------------------------
bekas pencurian / kayu temuan dalam kawaswan / bukti, dengan tanda bukti
kayu temuan luar kawasan / kayu bukti / bibrikan / perusakan hutan / bencana alam /
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- laporan, Nomor :........
kebakaran hutan / penggembalaan*)
----------------------------------------------- tanggal ........
2. Tersangka, Nama ....................................................., L/P *), Umur....... tahun, alamat
............................, Ds............................, Kec. ........................., Kab................................ d. Kayu temuan dalam kawasan/
Perincian tunggak / Pohon yang terkena bencana alam *) sebagai berikut temuan
-----------------------------------------
luar kawasan/kayu bukti*)
No. No. Tunggak Tinggi Keliling Nilai kerugian Vol. tunggak tersebut dititipkan di ......
RPH Petak (Cm) (Cm) (Rp) (M3) dengan BA No. ......

e. Tembusan sebagai laporan

disampaikan kepada
Administratur/KKPH
Rp 0 GUNDIH
Perincian kayu-kayu temuan dalam kawasan/temuan
---------------------------------------------
luar kawasan/kayu bukti *) sebagai berikut
No. Jumlah Ukuran (Cm) Volume Nilai kayu f. Denah lokasi periksa dan ket
Batang Panjang Lebar Tebal (M3) Rp. x 1000 lain pada lembar berikutnya
g.Tarif Kerugian SK Dir No. 664/KPTS
/DIR/2010 tanggal 01 Oktober 2010

Terlampir

Bibrikan / kebakaran hutan *) seluas ...... Ha

Kejadian tersebut mengakibatkan kerugian berupa kerusakan lingkungan dan
berdasarkan ketentuan yang berlaku, Perum Perhutani menderita kerugian Rp 0

Mengetahui NGORIPUYANG, 18-11-2023

Wakil Administratur/KSKPH Asper/KBKPH Pelapor
KRADENAN PANUNGGALAN KRPH NGORIPUYANG

PRIYONO S.Hut FIYAN TANGGUH PRANAWA Eko Budi Santoso

PHT19701231199609100 PHT19930617201910100 PHT19861011201407100

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 1 / 6
 LAMPIRAN LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN
KESATUAN PEANGKUAN HUTAN GUNDIH
BKPH : PANUNGGALAN
RPH : NGORIPUYANG
NO. HA : 003/TMD/NGPY/2023
Jenis Kayu : ..............

No. Keli No. Pan Dia

Po Jenis ling Urut jang Lebar Tebal meter Volume Nilai Kayu Keterangan
hon Potong
(Cm) an (Cm) (Cm) (Cm) (Cm) (M3) (Rp)
JPP 0 230 0 0 13 0.030000 33,300 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 230 0 0 16 0.050000 86,950 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 240 0 0 10 0.019000 21,090 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 240 0 0 13 0.030000 33,300 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 280 0 0 10 0.022000 24,420 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 310 0 0 10 0.024000 29,304 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023
JPP 0 310 0 0 13 0.040000 48,840 1 Btg No. HA 03/TMD/NGPY/2023

Jumlah : 7 Btg 0.215000 277,204

NGORIPUYANG, 18-11-2023
Pelapor

Eko Budi Santoso

PHT19861011201407100

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 2 / 6
 LAMPIRAN LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN
KESATUAN PEANGKUAN HUTAN GUNDIH
DENAH LOKASI KEJADIAN
BKPH : PANUNGGALAN
RPH : NGORIPUYANG
NO. HA : 003/TMD/NGPY/2023

Tindak lanjut : Meningkatkan Patroli Preventif

NGORIPUYANG, 18-11-2023
Pelapor

Eko Budi Santoso

PHT19861011201407100

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 3 / 6
 PERUM PERHUTANI

NOTA PENERIMAAN SEMENTARA

KAYU HASIL PENGAMANAN

DIVISI REGIONAL : JAWA TENGAH No. Dokumen : .................................

TPK : Tanggal : .................................

Telah terima angkutan hasil hutan dari

Kabupaten/Kota : ........................
KPH : GUNDIH
BKPH : PANUNGGALAN
Petak : 39E
Diangkut Dengan Jumlah Isi Sementara
Tanggal Nomor Dokumen Kendaraan Jenis/Sortimen Batang/
dan Nomornya Ikat (m3/sm)
18-11-2023 003/TMD/NGPY/2023 JPP / AI 7 Btg 0.215000

Jumlah : 7 Btg 0.215000

......................., 18-11-2023
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
KRPH NGORIPUYANG

Eko Budi Santoso .......................

PHT19861011201407100 .......................

Model DA Kam C (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 4 / 6
 PERUM PERHUTANI
DIVISI REGIONAL : JAWA TENGAH
KESATUAN PEMANGKUAN HUTAN : GUNDIH

BERITA ACARA PENITIPAN KAYU TEMUAN

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama : Eko Budi Santoso
Jabatan : KRPH NGORIPUYANG
Bertindak atas nama Perum Perhutani KPH GUNDIH selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KESATU

2. Nama : .......................
Jabatan : .......................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini Sabtu, tanggal 18 bulan Nopember tahun 2023 jam ....................... WIB
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil kegiatan pengamanan hutan,
Berasarkan Laporan Kejadian nomor : 003/TMD/NGPY/2023 tanggal 18-11-2023, sebagai titipan berupa :
Jenis Jumlah Ukuran (Cm)
No. Sortimen Batang Volume (M3) Keterangan
Panjang Lebar Tebal
1 AI 1 230 0 13 0.030000 JPP
2 AI 1 230 0 16 0.050000 JPP
3 AI 1 240 0 10 0.019000 JPP
4 AI 1 240 0 13 0.030000 JPP
5 AI 1 280 0 10 0.022000 JPP
6 AI 1 310 0 10 0.024000 JPP
7 AI 1 310 0 13 0.040000 JPP

Jumlah : 7 0.215000

PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK KESATU barang titipan sementara sebagaimana tersebut
di atas dengan benar sesuai uraian di atas, guna menunggu proses lebih lanjut.
Dengan penyerahan tersebut pertanggungjawaban atas keberadaan barang yang dititpkan
tersebut selanjutnya berada pada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya ditutup dan ditandatangani
masing-masing pihak di ....................... pada tanggal 18-11-2023.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Saksi-saksi Yang menerima
KRPH NGORIPUYANG 1. ....................... .......................

Eko Budi Santoso ....................... .......................

PHT19861011201407100 ....................... .......................

2. .......................

.......................
.......................

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 5 / 6
 LAMPIRAN LAPORAN KEJADIAN TEMUAN DALAM KAWASAN
KESATUAN PEANGKUAN HUTAN GUNDIH
FOTO BUKTI KEJADIAN
BKPH : PANUNGGALAN
RPH : NGORIPUYANG
NO. HA : 003/TMD/NGPY/2023

Model DK No. 446 (disempurnakan 2018) tgl. cetak 18-11-2023 13:51:33 userid 3111612003 krphngoripuyang Hal : 6 / 6