KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG

Jalan Jamaluddin No. 05 Sampang 69213
Telepon (0323) 321039 Faksimile (0323) 321039
e-mail : kabsampang@kemenag.go.id

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN AKMI TAHUN 2023

NAMA MADRASAH :
NOMOR STATISTIK MADARASAH :
NAMA KEPALA MADRASAH :
NAMA PROKTOR :

A. DATA PESERTA AKMI

JENIS KELAMIN
NO PESERTA Laki-laki Perempua JUMLAH Keterangan
n

1 TERDAFTAR

2 HADIR

3 TIDAK HADIR

B. PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN

1. Madrasah melaksanakan AKMI pada
- Periode :……………
- Sesi :…………..

2. Pelaksanaan AKMI dengan moda

a. Semi Online
b. Online

3. Jumlah dan jenis Perangkat yang digunakan:

a. Server :
b. Komputer :
c. Laptop :
d. Hp Android :

4. Administrasi yang disiapkan Madrasah Pelaksana AKMI

NO Administrasi Ada Tidak ada Keterangan

Jika ada
POS AKMI
1 serahkan ke
Petugas
2 SK Kepanitiaan

3 Tata Tertib Pekaksanaan AKMI

4 Peta lokasi asesmen

 5 Peta tempat duduk peserta

Di lokasi asesmen dipasang

pengumuman yang bertuliskan:

“AKMI sedang berlangsung”

“SELAIN PESERTA, PENGAWAS

DAN PROKTOR, DILARANG
MASUK RUANG ASESMEN”
6
“DILARANG MEMBAWA
PERANGKAT KOMUNIKASI
ELEKTRONIK, KAMERA, DAN
SEJENISNYA KE DALAM RUANG
ASESMEN”

5. Apakah sudah dilakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, orang tua dan masyarakat tentang
kebijakan AKMI dan teknis pelaksanaan AKMI?
a. Ya/Sudah
b. Tidak/Belum

6. Apakah Madrasah melaksanaan AKMI secara mandiri atau menumpang di madrasah lain
a. Ya/ Mandiri
b. Tidak/Menumpang

7. Apakah ruang asesmen memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ketersediaan daya listrik dan jaringan internet memadai?

a. Ya Memadai
b. Belum Memadai

9. Apakah Madrasah telah melaksanakan simulasi pelaksanaan AKMI sesuai jadwal yang ditetapkan
oleh Pelaksana Tingkat Pusat?
a. Ya/Sudah
b. Tidak/Belum

10. Apakah Madrasah sudah menyusun program tidak lanjut hasil AKMI berdasarkan raport AKMI
tahun 2021? (bagi madrasah yang melaksanakan AKMI tahun 2021)
a. Ya/Sudah (lanjut soal nomor 11)
b. Belum Tidak

11. Jika sudah menyusun program tindak lanjut hasil AKMI, jelaskan program apa yang sdh
dilaksanakan…..
12. Sebutkan kendala yang dihadapi saat persiapan dan Pelaksanaan AKMI

13. Jelaskan hal-hal yang perlu dilaksanakan untuk perbaikan pelaksanaan AKMI di tahun mendatang

Sampang, 10 Oktober 2023

Kepala Madrasah Pemantau

______________________ ANSANIYATUL MUKARROMAH, S.Pd.I,M.Pd

NIP. NIP.196910051991042001
Pangkat,Pembina Tk I