Saya pihak pertama yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap:
NIK:
Alamat Lengkap:
Pekerjaan:
Tempat, Tanggal Lahir:
Umur:
Melalui Surat ini menyatakan telah menghibahkan sebuah unit rumah berikut dengan tanahnya.
Rumah tersebut memiliki ukuran _____m (panjang) x _______m (lebar), dengan total luas
_______m2 yang memiliki SHM dengan nomor sertifikat________________________. Rumah
tersebut berlokasi di Jalan__________, Desa____________, RT__/RW___,
Kelurahan_______________, Kecamatan_________________, Kabupaten____________,
Provinsi ____________.
Dengan batas-batas rumah sebagai berikut:
Utara:
Barat:
Timur:
Selatan:
Pihak Pertama menghibahkan rumah tersebut kepada:
Nama Lengkap:
NIK:
Alamat Lengkap:
Pekerjaan:
Tempat, Tanggal Lahir:
Umur:
Hubungan dengan Pihak Pertama:
Dengan tujuan untuk___________________________________________________________
(isi tujuan hibah rumah).
Demikian surat hibah rumah ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas keinginan kedua belah
pihak sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pembuatan surat ini juga disaksikan oleh 2 orang saksi.
_______(kota),____________________(tanggal)

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai 10.000

(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)

Saksi-Saksi:
Saksi 1: __________________________________ (tanda tangan dan nama terang)
Saksi 2: __________________________________ (tanda tangan dan nama terang)