SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Selasa tanggal 13 bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Kantor
Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : MUNAWAR KHALIL

Nomor KTP/NIK : 1173011804800001

Alamat (sesuai KTP) : Pasi Ie Leubeue Kecamatan Kembang Tanjong

Kabupaten Pidie

Bidang Usaha : Usaha Jualan Kios Kelontong dan Pulsa

Alamat Usaha : Desa Keupula Kec.Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

Nomor HP (WA) : 085277499003

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 13 Oktober 2020

( Munawar Khalil )

Catatan :
Format diketik ( bukan tulis tangan).