FORMULIR I.

5
(Kop Surat)
SURAT PERNYATAAN
Validitas Do kumen Dalam Rangka Pengajuan IKM OVOP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama ……………………………………………….
NIP ……………………………………………….
Jabatan Kepala Dinas (Kabupaten/Kota) ….................

Menyatakan bahwa:
1. dokumen yang diunggah sebagai pemenuhan persyaratan dalam
rangka pengajuan IKM OVOP adalah valid dan telah diverifikasi
kebenarannya ; dan
2. apabila di kemudian hari terdapat dokumen yang tidak valid atau
terbukti tidak benar, bersedia menerima sanksi berupa ………
Demikian Surat yataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pern

……............……., … - … - …
Kepala Dinas Perindustrian
Kabupaten/Kota ….............................

Ttd & Cap

……………………………………………….
NIP…...........................................