TMC/FRM/HRD/025, Revisi 01

FORM PERNYATAAN

KODE ETIK & PERATURAN PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………..

Lokasi : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah membaca dan memahami seluruh isi dari Kode Etik Perusahaan Tirta Medical Centre
2018 dan Peraturan Perusahaan PT. E-Tirta Medical Centre.
2. Saya bersedia menjalankan kewajiban sebagai karyawan Tirta Medical Centre sesuai ketentuan
dalam Kode Etik & Peraturan Perusahaan
3. Apabila Saya melakukan pelanggaran Kode Etik & Peraturan Perusahaan saya bersedia dikenai
sanksi sesuai ketentuan Perusahaan dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Saya
tidak akan menuntut melalui jalur hukum atau apapun atas sanksi yang diberikan karena
pelanggaran saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun.

……………………………, …………………………………………….

(……………………………………………………)
Nama jelas