SURAT PERNYATAAN

Kami Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA

Bangkinang dengan ini menyatakan siap untuk mengikuti pengobatan penyakit kami
sesuai dengan instruksi dokter lembaga pemasyarakatan yang diarahkan kepada kami.
Apabila kami terbukti tidak mengikuti instruksi yang diberikan, maka kami siap
menerima sanksi dalam bentuk apapun dan apabila kami menyalahgunakan obat maka
kami atau keluarga kami tidak menuntut apapun terhadap lembaga pemasyarakatan.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Bangkinang, 19 Juni 2021

Mengetahui:

Dr. Anggi Bayu Nasution

NIP 19911205 202012 1 001
Nama-nama Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA
Bangkinang yang mendapatkan terapi rutin sesuai dengan penyakit masing-masing:

No Nama WBP Blok Diagnose Tanda Tangan