FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENGUKUR SKALA OTOT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SAINS CUT NYAK DHIEN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Prodi :
Semester :

No Aspek keterampilan yang dinilai Nilai

1 2 3 4
A Tahap Pra Interaksi
1 Mengecek data klien sesuai laporan terapi medik
2 Meminta persetujuan (informed consent)
3 Mempersiapan alat :
 Handscun bersih
 Tissue bila diperlukan
 Beban ringan atau aqua botol 500ml
B. Tahap Orientasi
4 Mengucapkan salam terapeutik pada pasien / keluarga pasien
5 Senyum, ramah, dan perhatian selama berinteraksi dengan pasien
6 Memperkenalkan diri pada pasien/keluarga pasien
7 Melakukan evaluasi/validasi dengan pasien/keluarga pasien
8 Menjelaskan tujuan pemeriksaan pada pasien/keluarga
9 Melakukan kontrak dengan pasien a.topik
10 b.waktu
11 c.tempat
12 Menjelaskan langkah-langkah tindakan
C. Tahap Kerja
13 Menjaga privasi pasien (menutup sampiran)
14 Mengatur posisi pasien dengan nyaman, posisi fowler atau duduk
15 Memeriksa gerakan dan kekuatan anggota gerak atas dengan meminta
klien mengangkat kedua anggota gerak atas secara perlahan dan
menahannya sebentar. Bandingkan dengan kanan dan kiri
16 Memeriksa tonus dan kekuatan tangan serta membandingkan kanan dan
kiri
17 Memeriksa tonus dan kekuatan lengan bawah serta membandingkan
kanan dan kiri
18 Memeriksa gerakan dan kekuatan anggota gerak bawah dengan meminta
klien mengangkat kedua anggota gerak bawah secara perlahan dan
menahan sebentar, serta membandingkan kanan dan kiri
19 Memeriksa tonus dan kekuatan kaki serta membandingkan kanan dan
kiri
20 Memeriksa tonus dan kekuatan tungkai bawah serta membandingkan
kanan dan kiri
21 Memeriksa tonus dan kekuatan tungkai atas serta membandingkan kanan
dan kiri
22 Membaca Alhamdulillah
23 Merapikan peralatan yang digunakan
24 Melepaskan handscoen dan mencuci tangan
D Tahap Terminasi
25 Menjelaskan hasil tindakan pada pasien keluarga
 26 Mengevaluasi respon pasien/keluarga
27 Membaca doa kesembuhan untuk pasien
28 Melakukan kontrak selanjutnya (rencana tindak lanjut) a.topik
29 b.waktu
30 c.tempat
31 Mengevaluasi kemampuan diri
32 Dokumentasi : Mendokumentasikan tindakan dan hasil
Referensi : Wijaya A.S & Putri.(2013).KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (keperawatan
dewasa).Yogyakarta: Nuha medika

Nilai akhir = (Nilai A x 20%) + (Nilai B x 10%) + (Nilai C x 60%) + (Nilai D x 10%) =
Jumlah item A Jumlah item B Jumlah item C Jumlah item D

Mengetahui
Langsa………………….20..
Mahasiswa/i Penguji

( ) ( )

Nilai Nilai Mutu Arti

Keterangan :
Absolut Mutu
4 = Sangat baik
78,5-100 3.50 – A Baik
3 = Baik
4.00 Sekali
2 = Cukup
68,5 - 78 2,75 – B Baik
3.49 1 = Kurang
59,5 - 67 2.00 – C Cukup
2.74
49,5 - 59 1.00 – D Kurang
1.99
< 50 < 1.00 E Kurang
sekali