SERVICE LEVEL AGREEMENT

AREA : MHSB SURABAYA

OUTSOURCE : ARSA INDONESIA (CLEANING SERVICE)

PERIODE : NOVEMBER 2023

Presentas
No Target Strategis Key Performance Indicator Kriteria Pengukuran Target i Scoring Hasil Penilaian
A. SUMBER DAYA MANUSIA

Tidak ada pelanggaran tata tertib Jumlah kejadian ringan dalam sebulan (pelanggaran tata tertib) maksimal 3 temuan / bulan 20% 0 kejadian 20%

1 Keamanan, Keselamatan dan Kepatuhan

Tidak ada kecelakaan kerja maupun kecelakaan dari pengunjung

0 kejadian 0 kejadian
akibat kelalaian tenaga kerja.
Jumlah kejadian berat dalam sebulan 30% 30%
Tidak melakukan pelanggaran berat seperti pencurian, penipuan,
0 kejadian 0 kejadian
tindakan anarkis, dan tindakan asusila.

Seluruh tenaga kerja berpenampilan baik (tidak robek, pudar), tidak

2 Penampilan Penampilan sesuai standar maksimal 5 kali temuan/bulan 20% 0 temuan 20%
berbau dan rapi
0 kejadian ketidakhadiran tanpa tenaga
Hadir semua kecuali yang dijadwalkan libur 10% 0 temuan 10%
kerja pengganti

3 Kedisiplinan Absensi kehadiran tenaga kerja Jumlah keterlambatan saat masuk kerja maksimal 3 kali/bulan 10% 2 temuan 7%

Meninggalkan area kerja sebelum selesainya pekerjaan/waktu kerja

0 kejadian 10% 0 kejadian 10%
(mangkir)

Total 100% 97%

B. MEKANISME KERJA

4 Pembersihan rutin dan periodik Realisasi pekerjaan yang dilakukan sesuai rencana kerja Pencapaian hasil kebersihan keseluruhan 90% per bulan 30% 100% 30%

Kondisi dan kelayakan mesin harus selalu baik, berfungsi dengan

Peralatan/mesin baik
Peralatan, mesin, chemical, consumable,
5 Chemicals Ketersedian chemicals cukup 0 kejadian 20% 0 kejadian 20%
gondola
Alat pelindung diri (APD) Kelengkapan dan kondisi peralatan gondola
Ketepatan waktu terhadap permintaan pekerjaan rutin (daily
Respon terhadap masalah kebersihan dengan Respon terhadap pekerjaan daily cleaning diverifikasi maksimal 15 menit. maksimal 5 kali/bulan keterlambatan
6 cleaning) termasuk persiapan kamar inap dengan waktu respon 15% 0 kejadian 15%
tingkat kesulitan rendah respon lebih dari 15 menit
maksimal 15 menit sejak adanya instruksi
Respon terhadap masalah kebersihan dengan Ketepatan waktu terhadap permintaan pekerjaan periodik dengan waktu maksimal 2 kali/bulan keterlambatan
7 Respon terhadap pekerjaan periodik diverifikasi maksimal 1X24 jam. 15% 0 kejadian 15%
tingkat kesulitan tinggi respon maksimal dalam 1x24 jam respon
Komplain / keluhan pasien dan atau pengunjung terhadap kebersihan di
Jumlah komplain berdasarkan kuisioner rawat inap dan rawat jalan
8 Angka komplain / keluhan dari pasien kamar rawat inap, publik area, toilet umum, dan lingkungan rumah sakit maksimal 10/bulan 20% 4 kejadian 12%

Total 100% 92%

C. KUALITAS KERJA
CLEANING SERVICE
Ruang poli farmasi, lab pembersihan dilakukan minimal 3 kali sehari
Layanan kebersihan untuk area penting dan Penilaian disesuaikan dengan standar bersih yang diminta dari Tim dalam sehari
9 Maksimal 5 kali temuan/bulan 20% 0 temuan 20%
kritikal GA, User, pasien/pengunjung kritikal area : IGD, HD, HCU, OT, NICU pembersihan minimal 3 kali
dalam sehari

Penilaian disesuaikan dengan standar bersih yang diminta dari Tim Kamar perawatan pembersihan minimal 3 kali sehari
10 Layanan kebersihan untuk kamar perawatan Maksimal 5 kali temuan/bulan 15% 0 temuan 15%
GA, User, pasien/pengunjung
Kamar perawatan, VK, Nurse station, ranap

Page 1 of
 SERVICE LEVEL AGREEMENT
AREA : MHSB SURABAYA

OUTSOURCE : ARSA INDONESIA (CLEANING SERVICE)

PERIODE : NOVEMBER 2023

Presentas
No Target Strategis Key Performance Indicator Kriteria Pengukuran Target i Scoring Hasil Penilaian

Public area minimal dilakukan penilaian oleh Pengawas 1 kali dalam 1 shift

Koridor, lobby, semua area kerja, kursi, tangga darurat, car park,
Penilaian disesuaikan dengan standar bersih yang diminta dari Tim basement, ruang tunggu driver, musholla, auditorium, loker karyawan,
11 Layanan kebersihan public area Maksimal 5 kali temuan/bulan 15% 0 temuan 15%
GA, User, pasien/pengunjung termasuk peralatan pendukung pembersihan dilakukan minimal 2 kali
sehari

Pembersihan tempat sampah dilalukan minimal 1 bulan sekali

Pengawas melakukan pengecekan dan pengisian toilet check list

Penilaian disesuaikan dengan standar bersih yang diminta dari Tim minimal 3 kali dalam 1 shift
12 Layanan kebersihan public toilet Maksimal 5 kali temuan/bulan 15% 0 temuan 15%
GA, User, pasien/pengunjung Petugas cleaning melakukan pengecekan dan pengisian toilet check list
minimal 15 menit sekali
Penilaian disesuaikan dengan standar bersih yang diminta dari Tim Canopy, neon box, pagar, foof tank, fire tank pembersihan minimal 1 kali
13 Layanan kebersihan luar gedung dan parkir Maksimal 1 kali temuan/bulan 10% 0 temuan 10%
GA, User, pasien/pengunjung sebulan

PETS CONTROL
Kondisi bebas dari serangga, hewan merayap dan hewat Bebas dari hewan dan serangga yang dimaksud
14 Disemua area Tidak ada kerjasama lagi 10% 0 temuan 10%
pengerat Pemasangan perangkap dilakukan sesuai teknik metode
Bebas dari hewan dan serangga yang dimaksud
15 Area luar gedung dan parkir Kondisi bebas dari kucing, hewan merayap dan hewat pengerat Pemasangan perangkap dilakukan sesuai teknik metode Tidak ada kerjasama lagi 15% 0 temuan 15%

Total 100% 100%

TOTAL PROGRESS 100,00%

SLA (PROGRESS) 96,22%
PINALTY (%) 3,78%
Note: Akan dilakukan pemotongan sesuai dengan Pinalty SLA terhadap Management Fee

Surabaya, 30 November 2023

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

PT. Arsa Manajemen Fasilitas

( Mimianti ) (dr. Amelia M. Kes.) (Teguh Tri Utomo)

Kadep FMSGA Pelaksana Tugas Direktur General Manager IFM

Page 2 of