lOMoARcPSD|33803188

Surat Keterangan AHLI Waris

Teori Hukum (Universitas Negeri Semarang)

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by bulan purnama (cv.magistra@gmail.com)
 lOMoARcPSD|33803188

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli
waris dari Sutinem. Almarhumah meninggal dunia pada Jumat, 22 Mei 2015 di Semarang. Yang
sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat Jalan Sriwijaya Gg. X No. 9B RT 002 RW 005,
Kelurahan Gajahmungkur, Kecamatan Gajahmungkur, Kota Semarang, yang juga merupakan
tempat tinggalnya yang terakhir.
Selama hidupnya, Sutinem telah menikah dengan Sutedjo, dan dari pernikahan tersebut telah
menghasilkan 1 (satu) orang anak yang merupakan ahli waris yaitu:

Nama : Farhan Wijaya

Usia : 54 Tahun
Alamat : Jalan Taman Siswa No. 9 RT 003 RW 004, Kelurahan Sekaran, Kecamatan
Gunungpati, Kota Semarang, Jawa Tengah 50229

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Sebidang tanah yang tercatat dalam Sertifikat Hak Milik Nomor 4925 atas nama Sutinem yang
terletak di Kelurahan Gajahmungkur, Kecamatan Gajahmungkur, Kota Semarang, Jawa Tengah.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun di hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi
sesuatu, maka saya akan bertanggung jawab dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat Pemerintah baik Lurah maupun
Camat beserta pengurus RT dan RW yang ikut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini.
Semarang, 5 Februari 2021
Saksi-saksi, Ahli Waris,

Abdullah Arifin Putra Farhan Wijaya

Mengetahui,
Ketua RW 005 Ketua RT 002
Kelurahan Gajahmungkur Kelurahan Gajahmungkur

Sadikin Husain Zainuddin Setiawan

Tercatat dalam Buku Register Kec. Gajahmungkur Lurah Gajahmungkur
No. Reg: 150/1.911.812 No. Reg: 45/1.911.812
Tanggal: 19/02/2021 Tanggal: 12/02/2021

Poernomo Rasydi Amrullah Syarifudin

NIP.198512251998051003 NIP.198703182000021002

Downloaded by bulan purnama (cv.magistra@gmail.com)